二甲取医院评审涉及“监管”的条款.doc

二级综合医院涉及第四章“监管”的条款 1、 4.1.1.1 B 院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。（有健全的质量管理体系，院长是第一责任人） 2、 4.2.1.1 A 用监管结果或数据来表达改进的成效。（有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施） 3、 4.2.1.2 C 有主管职能部门监管。（有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施） 4、 4.2.1.2 B 职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。（有治疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施） 5、 4.2.1.2 A 用监管结果或数据来表达改进的成效。（有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施） 6、 4.2.2.2 C 有主管职能部门监管。（执行医疗质量管理制度，重点是核心制度） 7、 4.2.2.2 A 用监管结果或数据来表达改进的成效。（执行医疗质量管理制度，重点是核心制度） 8、 4.3.1.1 B 职能部门履行监管职责。（依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应） 9、 4.3.1.2 B 职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管。（医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作（可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院，则本项为“必选”） 10、 4.3.2.1 A 职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。（建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理） 11、 4.3.3.1 B 职能部门履行监管职责。（有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施） 12、 4.3.3.2 B 职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。（有新技术准入与风险管理） 13、 4.3.3.2 A 职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。（有新技术准入与风险管理） 14、 4.3.4.1 B 医疗技术职能部门监管职责明确，履行监管职能。（有临床科研项目使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权） 15、 4.3.5.1 B 职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。（对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度）★ 16、 4.3.5.2 B 随机抽查职能部门履行监管记录，评价监管授权情况。（建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理） 17、 4.5.1.1 B 职能部门对上述工作履行监管职责。（由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断） 18、 4.5.3.2 A 监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。（每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准） 19、 4.5.4.1 A 主管职能部门履行监管职责。(有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程) 20、 4.5.6.1 B 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。（有科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理） 21、 4.5.6.3 B 职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。（根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价） 22、 4.5.6.5 C 有职能部门监管。（对住院超过30天的患者进行管理与评价） 23、 4.5.6.5 B 职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。（对住院时间超过30天的患者进行管理与评价） 24、 4.5.7.3 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（新生儿室感染管理符合规范） 25、 4.6.1.1 B 职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。（有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件） 26、 4.6.2.2 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案）★ 27、 4.6.3.1 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（在患者手术前履行知情同意） 28、 4.6.4.1 B 职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。（有重大手术报告审批制度） 29、 4.6.4.2 B 职能职能部门部门履行监管职责，并有分析、