二返级综合医院达标标准实读施细则.doc

二级综合医院评审标准实施细则 （2012年版） 安庆市卫生局 二〇一二年十二月 安庆市二级综合医院评审标准实施细则（2012年版） 《安庆市二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》，是根据卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》标准，参照《安徽省三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评审方法制定。根据安庆实际，删减了卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》中部分“可选”章节。适用于安庆市二级综合性公立医院，其余二级医院可参照使用。 一、评审结果表达的方式 （一）评审结果采用A、B、C、D四档表达方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。 表2 标准条款的性质结果 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 优秀 良好 合格 不合格 达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60% 达标率≤60% 完全达到 一般水平以上 一般水平 一般水平以下 有持续改进， 成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ 仅Ｐ或全无 （三）标准条款的通过要求 表3 第一章至第六章获得通过的要求 项目 类别 第一章至第六章标准条款 其中核心条目 C级 或5分 B级 或7分 A级 或10分 C级 或5分 B级 或7分 A级 或10分 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 1O0% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0% ≥60% ≥l0% 第七章 日常统计学评价为评审申请书中填写项目。 第一章 医院功能任务 一、医院设置.功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评审要点 评审方法 1.1.1 医院的功能.任务和定位明确,保持适度规模。 1.1.1.1医院的功能.任务和定位 明确，保持适度规模，符 合卫生行政部门规定二 级医院设置标准。 【C】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得 批准等级至少正式执业三年以上。 2.人员编制至少达到： （1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按 1:1.30～1.40。300-500 床位的按 1:1.40～1.50。500 床位以上的按 1:1.60～1.70。 （2）每床至少配备 0.88 名卫生技术人员。每床至少配备 0.4 名护士，且实际 从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的 50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的 50%，病房 护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比达到 2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有 3 名具有高级职称医师。 6.各专业科室至少有 1 名具有主治医师以上职称的医师。 1.医疗机构执业许可证.法人证书及注册情况。医院批文及负责人任命文件。医院各类人员名册（医、药、护、技、工程）（医院编制册.人事代理人员合同）。 2.人员编制核查：床位与工作人员之比按年平均每天住院病人数核定为开放床位数，与卫生技术人员之比和病房护士之比，临床护士与卫生专业技术人员之比。 3.核查临床护理工作护士占卫生专业技术人员比例.病房护士与床位比例。 4.随机查看1个月重症监护室病人登记.手术台位及护士排班表。 5.核查3名高级职称医师资格证.各专业科室1名主治医师以上职称的医师资格证。 【B】 符合“C”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的 80%。2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作 6 年以上。 3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。 4.平均住院日≤10 天。 5.保持适宜的床位使用率≤93%。 6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 符合“C”，并 1.核查相关资料和数据。 2.核查临床科主任技术档案。 3.护理人员名单.护理人员大专以上学历证书。 4.核查床位使用率，开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】 符合“B”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。 符合“B”，并 1.临床科负责人职称任职和聘用证书。 2.核查相关资料 1.1.2 主要承担常见病.多发病.部分疑难病的诊疗工