《河北液压梯安装自检报告》.doc

液 压 电 梯 自 检 报 告 （安装、改造、重大维修）使用单位设备名称用户编号施工类别 ○安装 ○改造 ○ 重大维修 施工单位维保单位检验日期说 明 1、本报告书是根据《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》（TSG T7004-2012）中对于施工自检报告的要求所制作的标准格式范本。 2、本报告书适用于液压电梯的安装、改造、重大维修的自检。 3、自检质量合格的声明应由制造单位或其书面委托的自检单位盖章确认，上述单位应对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。 4、报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔。需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、“检验结果”一栏中深色区域的项目应填写实测数据；其他无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“/”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。 6、如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；否则，应由施工单位进行整改，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。 7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 8、自检单位应在电梯整机检验前，向执行电梯监督检验的检验机构提供本报告副本备存。设备名称 规格型号 制造单位 产品编号 制造日期 施工单位 施工单位许可证编号 施工类别 （安装、改造、维修） 安装地点 使用登记编号 使用单位 维护保养单位 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 上行 m/s ;下行 m/s 层站数层 站 控制方式 油缸数量 顶升型式 主要检验仪器设备 万用表绝缘电阻表钳型电流表声级计 游标卡尺 测力计钢直尺照度计 钢卷尺秒表转速表塞尺 钢角尺线坠压力表 检验结论 合格质检员: 施工质量合格声明 经自检，电梯制造和施工质量符合国家有关强制性标准及安全技术规范的要求，符合我公司施工质量标准，符合施工合同中有关施工质量的条款要求；对于新安装电梯，组成电梯的所有部件，均为该电梯制造单位出厂的合格部件或已通过该制造单位的质量认可。（盖章有效） 竣工日期：年 月 日 （制造单位或其委托自检单位公章或者检验合格章项目及类别 检验内容与要求 实测数据 检验结论 1 技术 资料 1.1 制造 资料 液压电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件： (1)制造许可证，其范围能够覆盖所提供电梯的电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯质量证明文件，制造许可证编号电梯的产品出厂编号、主要技术参数控制柜等安全装置主要部件的型号和编号等内容，并有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期控制柜等安全装置主要部件的型式试验合格证，限速器和渐进式安全钳的调试证书 (7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。 注：上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章1.2 安装 资料 安装单位提供了以下安装资料： (1)安装许可证安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的施工现场作业人员特种设备作业人员证 (6)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期许可证告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的审批限速器和渐进式安全钳的调试证书施工现场作业人员特种设备作业人员证包括电梯的合同编号、单位的资格证编号、电梯、主要技术参数等内容，并且有单位的公章或者检验合格章以及竣工日期 1.4 使用 资料 使用单位提供了以下资料： (1)使用登记资料，内容与实物相符； (2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料1.2的(3)项和1.3的(4)项除外），定期检验报告、日常检查使用状况记录、日常维护保养记录、应急救援运行故障和事故记录等3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故应急措施和救援预案、电梯钥匙使用制度等4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同5)按照规定配备的电梯管理和作业人员的特种设备作业人员证2 机房 及相关设备 2.1 机房通道与通道门 (1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。采用梯子作为通道时，必须符合以下条件： ①通往机房的通道不应高出楼梯所到平面4m； ②梯子必须固定在通道上而不能被移动； ③梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在65°～75°之间，并不