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水利水电工程 植草护坡单元工程施工质量验收评定表 表10.0.12 单位工程名称 盐亭县郑家岛片区土地整理项目河堤工程三标段 单元工程量 　 分部工程名称 河堤堤身 施工单位 宁夏回族自治区水利水电工程局 单元工程名称、编号 草皮护坡（K1+400~K1+500） 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 项次 检验项目 质量标准 检查（测）记录或备查资料名称 合格数 合格率 主 控 项 目 1 坡面清理 符合设计要求一 般 项 目 1 铺植密度 符合设计要求2 铺植范围 长度允许偏差为±30cm，宽度允许偏差为±20cm3 排水沟 符合设计要求施工单位 自评意见主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率 %。 单元工程质量等级评定为： （签章）年 月 日 监理机构 复核评定意见 经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点 的合格率 %。 单元工程质量等级评定为： （签章）年 月 日 注1：对关键部位单元工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL176的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。 CB18单元工程施工质量报验单 （宁夏[2013]质报 号） 合同名称：盐亭县郑家岛片区土地整理项目河堤工程三标段 合同编号：2013-合13-3 承包人：宁夏回族自治区水利水电工程局致：中国华西工程设计建设有限公司 草皮护坡（K1+400~K1+500） 单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请核验。 附： 草皮护坡 单元工程质量评定表承包人：（全称及盖章） 宁夏回族自治区水利水电工程局 项目经理：（签名）日期：年 月 日 经核验， 草皮护坡 单元工程的质量： □ 合格；□ 按附言提供补充材料、证明文件或重做、补做检验； □ 不合格，提交《施工质量缺陷处理措施报审表》。附言：监理机构：（全称及盖章）中国华西工程设计建设有限公司监理工程师：（签名） 日期：年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份 CB11施工放样报验单 （宁夏[2013]放样号） 合同名称：盐亭县郑家岛片区土地整理项目河堤工程三标段 合同编号：2013-合13-3 承包人：宁夏回族自治区水利水电工程局 致：中国华西工程设计建设有限公司 根据合同要求，我们已完成 草皮护坡（K1+400~K1+500） 的施工放样工作，请查验。 附件：测量放样资料 序号或位置 工程或部位名称 放样内容 备 注 1 草皮护坡（K1+400~K1+500） 高程自检结果： 通过自检，符合设计要求及施工规范 承包人：（全称及盖章）宁夏回族自治区水利水电工程局技术负责人：（签名）项目经理：（签字） 日期：年 月 日 审核意见：监理机构：（全称及盖章）中国华西工程设计建设有限公司 监理工程师：（签名）日期：年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。 CB30工程计量报验单 （宁夏[2013]计报 号） 合同名称：盐亭县郑家岛片区土地整理项目河堤工程三标段合同编号：2013-合13-3 承包人：宁夏回族自治区水利水电工程局 致：中国华西工程设计建设有限公司 我方按施工合同约定，完成了 1 个单元工程的施工，其工程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。现提交测量结果，请核准。 承包人：（全称及盖章） 宁夏回族自治区水利水电工程局项目经理：（签名）日期：年 月 日 序 号 单元工程名称 单元工程编 码 单价名称 合同 价号 单位 申报工程量 核准工程量 备 注 1 草皮护坡 HD3-3-7 培植土回填 1001 m3草皮护坡 1001 ㎡种植土回填 1002 M3附件：计量测量资料 核准意见：监理机构：（全称及盖章）中国华西工程设计建设有限公司监理工程师：（签名）日期：年月日 说明：1、本表一式 份，由承包人填写，监理机构核准后，监理机构、发包人各1份，承包人2份，作为当月已完单元工程量汇总表的附件使用。2、不同的分部工程应填写不同表格。 水利水电工程 重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表 单位工程名称 盐亭县郑家岛片区土地整理项目河堤工程三标段 单元工程量 见计量签证单 分部工程名称 河堤堤身 施工单位 宁夏回族自治区水利水电工程局 单元工程名称、部位 草皮护坡（K1+400~K1+500） 自评日