基线调查表：新型农村合作医疗试点工作20070419050531562.docVIP

附件： 新型农村合作医疗试点工作基线调查表 一、县（市、区）基本情况调查 市 县（市、区） 年份： （一）基本情况 1、总人口数 人，其中全区农业人口数 人 2、贫困人口数 人 3、财政供养人口数 人 4、民政实际给予困难补助人口数 人 5、乡镇（街道）总数 个，乡镇（街道）卫生院 个 （二）经济状况 1、国内生产总值 万元 2、农民人均纯收入 元 （三）财政状况 1、全区财政收入 万元 1.1　其中，本级财政收入 万元 1.2　其中，上级财政转移 万元 2、全区财政支出 万元 3、卫生事业费（包括中医事业费） 万元 4、区民政事业费 万元 4.1　困难补助费总金额 万元，其中用于疾病困难补助 万元 5、全区扶贫专款 万元 5.1　来自上级拨款 万元 5.2　扶贫贷款 万元 5.3　卫生扶贫专款 万元 （四）疾病分布情况 全区住院病人前十位疾病构成（按ICD—9） 疾病种类 构成％ 注：以上年度国民经济统计数字为准 　　　　 调查人 ： 　 调查时间： 二、乡镇（街道）基本情况调查 乡镇（街道） 年份： （一）基本情况 1、总人口数 人，其中农业人口数 人，农民户数 户 2、贫困人口数 人 3、财政供养人口数 人 4、民政实际给予困难补助人口数 人 5、行政村数 个，村卫生室 个 （二）经济状况 1、国内生产总值 万元 2、农民人均纯收入 元 （三）财政状况 1、全乡镇（街道）财政收入 万元 1.1　其中，本级财政收入 万元 1.2　其中，上级财政转移 万元 2、全乡镇（街道）财政支出 万元 3、卫生事业费（包括中医事业费） 万元 4、乡镇（街道）民政事业费 万元 4.1　困难补助费总金额 万元，其中用于疾病困难补助 万元 5、全乡镇（街道）扶贫专款 万元 5.1　来自上级拨款 万元 5.2　扶贫贷款 万元 5.3　卫生扶贫专款 万元 注：以上年度国民经济统计数字为准 调查人： 调查时间： 三、区级医疗机构调查 市中区 医院 年 （包括区医院、中医院、妇保院及其它拟确定为定点医院的机构） 1、年平均职工人数 人 2、年开放床位 张 3、实际占用总床日 4、固定资产总值 万元 4.1　医疗设备总价值 万元 5、全年门诊、急诊人次 6、年出院人次数 （附出院病人一览表） 7、年总收入 万元 7.1　其中：专项拔款 万元 7.2　差额预算补助 万元 7.3　业务收入 万元 7.3.1　医疗收入 万元 7.3.1.1　其中门诊医疗收入 万元 7.3.1.2　住院医疗收入 万元 7.3.2　药品收入 万元 7.3.2.1　其中门诊药品收入 万元 7.3.2.2　住院药品收入 万元 8、年总支出 万元 8.1　业务支出 万元 8.1.1　医疗支出 万元 8.1.2　药品支出 万元 9、收支结余额 万元 10、医疗欠费额 万元 11、转院病人数 人 11.1　其中转到高级医院的 人 注：以上年度年度报表数字为准 　　　　　　　　　调查人 ： 调查时间： 四、乡镇（街道）卫生院调查