杨主任 脑血管病重症监护室应该注意的几个问题20110613版.ppt

脑脊液乳酸 乳酸浓度大于4mmol/l诊断细菌性脑膜炎的敏感性为88%，特异性为98% 阳性预测值为96%,阴性预测值为94% Clin Infect Dis 1999;29:69-74. 经验性全身抗生素选择 N Engl J Med 2010;362:146-54. 发病机制 常见病原学 抗生素 神经外科术后 兼性需氧G-杆菌(包括绿脓),金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌(特别是表皮葡萄球菌) 万古+ 头孢吡肟/头孢他啶/美罗培南 脑室和腰引流 凝固酶阴性葡萄球菌(特别是表皮葡萄球菌)，金黄色葡萄球菌，兼性需氧G-杆菌(包括绿脓)，痤疮丙酸杆菌 万古+ 头孢吡肟/头孢他啶/美罗培南 穿透伤 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌(特别是表皮葡萄球菌)，兼性需氧G-杆菌(包括绿脓) 万古+ 头孢吡肟/头孢他啶/美罗培南 颅底骨折 肺炎链球菌，流感嗜血菌，A β-溶血性链球菌 万古+ 头孢三代抗生素 （如头孢曲松/头孢噻肟） 目标治疗 3天后根据培养结果选择合适的抗生素 药物剂量 药物名称 剂量 用法 万古 15 mg /kg q8-12h 头孢吡肟 2 g q8h 头孢他啶 2 g q8h 美罗培南 2 g q8h 头孢曲松 2 g q12h 头孢噻肟 2 g q4-6h 氨曲南 2 g q6-8h 环丙沙星 400mg q8-12h N Engl J Med 2010;362:146-54. 脑室内用药 N Engl J Med 2010;362:146-54. 总结：EVD诊治流程 J Neurol (2008) 255:1617–1624 卒中急性期降压治疗的争论 北京天坛医院神经内科 脑血管病中心ICU 杨中华 卒中急性期血压的管理 CHHIPS study Lancet Neurol. 2009 Jan SITS-ISTR study Stroke. 2009 Jul 预后与入院时血压呈“U”型关系 Stroke 2004;35;520-526 梗死体积与入院时血压呈“U”型关系 Stroke 2004;35;520-526 克服胃排空延迟监测胃内容物残留量 Crit Care Med 2001; 29:1955–1961 空肠后喂养与胃喂养对病死率的影响 Intensive Care Med (2006) 32:639–649 空肠后喂养与胃喂养对肺炎和误吸的影响 Intensive Care Med (2006) 32:639–649 胃排空延迟 选择经空肠喂养 使用胃肠动力药物 合理的胃内容物监测 头高位30度 肠内营养途径的选择 肠内营养管饲的途径 管饲 鼻胃管 鼻空肠管 PEG PEJ 鼻胃管 PEG 2005 ESPEN guidelines for PEG Clinical Nutrition (2005) 24, 848–861 非急性老年病房:NGT vs PEG-生存率 PEG减少老年非急性患者的死亡率(hazard ratio (HR)=0.41; 95% confidence interval (CI) 0.22-0.76; P=0.01). PEG减少误吸的风险(HR=0.48; 95% CI 0.26-0.89) PEG减少自拔管率(HR=0.17; 95% CI 0.05-0.58) Clinical Nutrition (2001) 20(6): 535±540 结论 非急性期，长期肠内营养的患者使用PEG可以提高存活率 PEG具有更好的耐受性 降低误吸的风险 Clinical Nutrition (2001) 20(6): 535±540 Food3-早期PEG vs NGT对mRS的影响 321 patients were enrolled by 47 hospitals in 11 countries 早期PEG绝对增加1% (-10.0 to 11.9, p=0.9)的死亡风险 早期PEG增加死亡或者不良预后，7.8% (0.0 to 15.5, p=0.05) Lancet 2005; 365: 764–72 FOOD Trial 3 结论 卒中早期PEG没有能够提高患者的生存率，并且会增加患者的致残率，2-3周内应该选择鼻胃管喂养 对于存在吞咽障碍的卒中患者，不支持早期使用PEG喂养 Lancet 2005; 365: 764–72 2008 ESO 缺血性卒中指南 Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507 卒中患者的肠内营养 “小事情” 大问题 有创颅内压监测 ICP监测的目的 早期发现病情变化 避免应用不必要的治疗方案 Mannitol、过度通气等 监测CPP 为外科手术提供决策 脑脊液引流 疾病预后预测 改善预后 2010