浅析《金匮要略》论黄疸病.docVIP

浅析《金匮要略》论黄疸病 张云城 1 陈文林 1 （1 深圳市龙岗区中医院 广东深圳 518172） 关键词：金匮要略；黄胆病；证治 《金匮要略》是中医学第二部理法方药比较完善的经典著作,仲景根据《内经》脏腑的思想,提出较为完整脏腑相关辨证理论体系,其论虽以杂病病种相对较少且相隔千年，但是辨证论治思想依然指导着后世医家对各种疾病的诊治,本文就原著中黄疸病的证治规律作简要探讨。《金匮要略》论黄疸病脉证并治总共二十二条，内容相当广泛，涉及到了黄疸病的病因、病机、分类、辨证、治疗及预后，对现在黄疸的诊断，尤其是治疗依然有着重要的指导意义。现在简要论述如下： 1 病因病机 《黄疸病脉证并治》第8条：“病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时火劫持其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之”。这里强调病因有两个，一个是热，一个是湿，两个病因相互交感从而发病。这上面主要强调外感病因误治后发病为黄疸，另外还有饮食不节、饮酒过度，故有谷疸、酒疸之别，由房劳伤肾而又有女劳疸之称。《黄疸病脉证并治》第1条：“四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行”。“脾色必黄，瘀热以行”一句补充了黄疸发病的病因，从很大程度上与瘀有关。其实血热血瘀既是病理产物又是治病因素，特别是黄疸时间较长，恶性循环更加明显[1]。现代医学的黄疸按病因来分可以分为四类：一、肝细胞性黄疸；二、阻塞性黄疸；三、溶血性黄疸；四、先天性非溶血性黄疸。前三者比较常见，后者为遗传性疾病，较少见且预后多不好。现在临床上的黄疸十之八九十为病毒性肝炎所致，病毒所致疾病的中医特点就有热、毒、瘀的特点。近代医家治疗黄疸病，对待病情较重、常规疗法不佳且有瘀血表现的加用凉血活血之品，常可提高疗效。本院的杨大国主任医师重用赤芍，单方最高剂量可达100克治疗难治性黄疸疗效甚佳，重用赤芍确有疗效[2]。另外此句为黄疸病机之关键，认为黄疸发病与血分有关，且强调病位主要责之肝胆脾胃。 2 分类 《黄疸病脉证并治》第2条：“风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热结膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸；腹如水状不治。心中懊恼而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸”。按病因的不同可以分为谷疸、女劳疸、酒疸。其中谷疸是为饮食所伤，脾胃湿热内蕴，消化机能减退，食谷即眩为主症；女劳疸是由房劳伤肾所致，以额上黑，小便自利为主症；酒疸是由嗜酒伤中，湿热内蕴所致，以心中郁闷，烦热不安为主症。 3 辨证 《黄疸病脉证并治》第9条：“脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄”。 《黄疸病脉证并治》第10条: “腹满，舌萎黄，燥不得睡，属黄家”。前者属于湿热熏蒸发黄，后者属于寒湿伤阳发黄，这就是辨湿热发黄于寒湿发黄。另外谷疸、酒疸皆小便不利，说明湿热较重，热不得上，湿不得下胶着难解，而女劳疸小便自利，说明湿热已不是主要病机，关键在于肾虚不能气化。如果病至后期，出现腹如水状，已是脾肾两虚之后，先天与后天皆衰，已无回天可能，故为难治。现在中医内科学的黄疸篇是按阴黄和阳黄来辨证论治，也是受了上面的启发。《黄疸病脉证并治》第7条：“酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如……，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之”。其实是辨黄疸的时期，谷疸、酒疸、女劳疸久久多变为黑疸，多属于黄疸的中后期。临床上很多慢性乙型病毒性肝炎重度或者重型肝炎的病人时间一长，三个月尤其是黄疸超过六个月不能退去的病人都会有面色黧黑，称之为肝病面容，是肝脏解毒功能减退后引起色素沉着于皮肤肌肉表面所致。此时黑疸表现往往十分明显，比较容易辨证。 3 治疗 《黄疸病脉证并治》第13条：“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之”。 茵陈蒿汤主要功效是清热利湿退黄，其病位在腹中，现在依然是治疗黄疸阳黄热重于湿之主方。《黄疸病脉证并治》第15条：“酒黄疸，心中懊恼或热痛，栀子大黄汤主之”。 栀子大黄汤主要功效在于通利湿热退黄，病位在上，热重于湿者，小便正黄，大便正黑是邪气有所出路，自然药到病除。《黄疸病脉证并治》第18条：“黄疸病，茵陈五苓散主之”。本证型为湿重于热之黄疸，茵陈蒿清热利湿退黄，五苓散通阳利水，渗利小便共凑退黄之效。至于病情急重，里热成实病位偏于中下宜用大黄硝石汤。正如《黄疸病脉证并治》第19条：“黄疸腹满者，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤”。全方用大黄、黄柏、硝石各四两，栀子十五枚，共凑清热通便，利湿退黄之用。另外还讲了黄疸兼证，兼表虚证，宜桂枝加黄芪汤主之；兼少阳证当和解少阳，宜柴胡汤。黄疸的治疗应纵观全程，肝脾肾兼顾，同时辨证论治，或重在疏肝、治黄疸之源，或重在健脾、治黄疸之因，或重在补肾、治黄疸之本，尤强调补肾及健脾，综合治疗，则黄疸易