2014浦东放射诊疗许可申请表.docVIP

范本 放射诊疗许可申请表 申请项目 X射线影像诊断 申请单位(盖章) 上海市浦东新区 *** 医院 申请日期 2006年8月1日 中华人民共和国卫生部制 填 写 说 明 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 上海市浦东新区 *** 医院 负责人 *** 地 址 浦东新区***** 邮编 200136 联系人 **** 电话传真 机构总人数 80 放射工作人员数 4 申请 许可项目 放射治疗□ 立体定向（γ刀、刀 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 钴-60治疗 后装治疗 深部X射线 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT CR、DR 牙科X射线 乳腺X射线 普通X射线机 其它X射线影像诊断□√ 提交资料 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 √ 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 √ 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 √ 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 √ 射线装置 装置 名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要参数 所在 场所 移动式C臂机 F-30 上海医疗器械厂 No.2334 120Kv，100mA 医用诊断X线机 3200-x 日本岛津公司 No.2564 150Kv，1000mA 放射科1号机房 CT机 siemens 西门子公司 放射科2号机房 口腔摄片机 MSDⅢ 福建梅生 80Kv，10mA 口腔机房 非密封型放射性同位素 核素 名称 用途 物理 状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作 场所 工作场所 级别(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 申请编号 (地区简称)(年度)第 号