2016病历书写基本规范201003.pptVIP

病历书写基本规范 医教科 王晓维 2010年1月22日下发 2010年3月1日施行 2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。 新《病历书写规范》三特点 统一格式，规范书写 注重医疗安全（特别是手术安全） 充分尊重患者的知情同意权 第一章 基本要求 第一章 基本要求 第一章 基本要求 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 卫生部教育部《医学教育临床实践管理暂行规定》 2008年8月18日下发 2009年1月1日实行 为规范医学教育临床实践活动的管理，保护患者、教师和学生的合法权益，保证医学教育教学质量，依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国高等教育法》制定本规定。 本规定适用于经教育行政主管部门批准设置的各级各类院校的医学生和《执业医师法》规定的试用期医学毕业生（以下简称试用期医学毕业生）的医学教育临床实践活动。 试用期医学毕业生是指被相关医疗机构录用并尚未取得执业医师资格的医学毕业生。试用期医学毕业生的临床实践活动在相关医疗机构进行，在指导医师指导下从事临床诊疗活动，在实践中提高临床服务能力。 试用期医学毕业生在指导医师的监督、指导下，可以为患者提供相应的临床诊疗服务。 指导医师负责指导试用期医学毕业生的医学教育临床实践活动，确定从事医学教育临床实践活动的具体内容，审签试用期医学毕业生书写的医疗文件。 试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。 试用期医学毕业生在指导医师指导下参与医学教育临床实践活动，不承担医疗事故或医疗纠纷责任。 试用期医学毕业生未经指导医师同意，擅自开展临床诊疗活动的，承担相应的责任。 护理、药学及其他医学相关类专业的医学教育临床实践活动参照本规定执行。 第一章 基本要求 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第三章 住院病历书写要求及内容 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 对“个人史，婚育史、月经史，家族史”也有了具体的要求 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 第三章 住院病历书写要求及内容 第三章 住院病历书写要求及内容 第三章 住院病历书写要求及内容 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 第三章 住院病历书写要求及内容 第三章 住院病历书写要求及内容 第三章 住院病历书写要求及内容 第三章 住院病历书写要求及内容 第三章 住院病历书写要求及内容 第三章 住院病历书写要求及内容 第三章 住院病历书写要求及内容 第三章 住院病历书写要求及内容 第三章 住院病历书写要求及内容 第三章 住院病历书写要求及内容 第三章 住院病历书写要求及内容 第三章 住院病历书写要求及内容 《中华人民共和国侵权责任法》第七章对医疗损害责任作出了新规定 2009年12月26日，备受关注的《侵权责任法》经十一届全国人大常委会第十二次会议审议通过，将于2010年7月1日起实施。 第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及