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附件4： 湖南省孕产妇死亡调查报告书写格式
市（州）县乡村XXX死亡调查报告
分娩时间：
分娩地点：
死亡时间：
死亡地点：
调查日期：
本次调查报告走访人员及机构：
1、情况简介：
姓名、性别、年龄、婚姻、住址。X年X月X日X时X分，因何主要症状入院而于X年X月X日死于何地。（家中途中死亡者：X年X月X日X时X分因何故死于何处）。
末次月经、预产期，有哪些早孕反应，孕期是否接受保健服务（含健康教育）、产检次数、是否为高危，作过哪些治疗、处理，孕早、中晚期身体状况及一般情况。
月经生育史：
个人史：
家庭史：有关孕产妇死亡调查报告在家族史后，增加了
本次妊娠分娩方式：平产□ 剖宫产□：第___ 次剖宫产
本次妊娠是否是“单独二孩”妊娠：是□ 否□
本次妊娠是否经行了孕产妇系统管理：是□ 否□等内容。
本次病史提供者，是否可靠
就诊医院及医院级别（省、市、县、乡、民营）
（如有多次住院转诊经历，应按时间顺序分段书写）
入院时体检及专科检查：
辅助检查结果：
入院诊断：
2、入院后治疗情况及死亡前的抢救经过（家庭经济状况、家庭接生经过、转诊经过、途中所用时间、抢救药物的名称、剂量）
死亡时间：年月日时分（公历）
3、致死主要原因
（1）
（2）
（3）
4、诊断依据
5、死亡病例讨论
（l）医疗保健因素
（2）个人家庭因素
（3)社会其它部门因素
最后综合分析，影响死亡的因素有哪种或哪几种。
6、评审结果
调查人：
年月日
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