进展性卒中的内科治疗-141217.pptxVIP

进展性缺血性卒中（SIP） 主要内容SIP概念病理生理学机制卒中进展的相关因素卒中进展的处理原则SIP名称中文：进展性缺血性卒中恶化性卒中进展性脑梗死… …英文：”stroke in progression””advancing stroke””progressive stroke””progressive cerebral stroke” … …定义广义：脑卒中患者神经功能缺失症状在一定时间段逐渐进展或阶梯式加重，包括缺血性卒中和出血性卒中 stroke in progression（SIP）狭义：缺血性进展性脑卒中（PIS）Progressive ischemic stroke排除出血转化及新发卒中争议1：进展时限？2：进展程度？定义：神经病学教科书MERRITT’S（2000）：神经功能缺失在数小时内逐渐和阶梯进展时限程度不明确？8年制第二版（2011）：发病后6小时至数天内神经功能缺失症状逐渐进展时限程度不明确？……定义国际研究组织欧洲卒中研究组：1天内(早发性)；1~7天内（晚发性）SSS评分评分下降2分及以上牛津卒中研究组：24小时~7天CNS下降1分以上德国卒中研究协会：48-72小时NIHSS评分下降4分及以上……Stroke?1999;30:2631. Stroke?2000;31:2049. Arch Neurol 2005;62:393. SIP流行病学：百家争鸣国内13.3~32%医学与哲学 2008 ;29 :50国外7%~54%Int J Stroke 2012;7:321发病率变异原因纳入脑梗死患者类型不同采用时间、程度标准不同我们能做什么？？？缺乏SIP相对统一的诊断标准不利于交流与研究?近年的研究显示，END和欧洲进展性卒中研究组采用72h时间窗和SNOBS评分标准有较好的可信度定义END（ early neurologic deterioration）：24小时内NIHSS评分下降超过4分欧洲进展性卒中研究组：发病72小时与基线评分相比，SSS评分中的意识水平、上肢、 眼球运动降低≥ 2分，和或语言功能降低≥3分，或死亡。定义： 新世纪展望参照TOAST病因分型进行分类研究多原因、多机制所产生的疾病状态统一度量衡（时间与程度）国际卒中组织（World stroke orgnisation）中华医学会脑血管病学组病理生理学机制血栓延长扩大侧支循环阻塞脑水肿血压过低血糖升高… …原有缺血病灶扩大卒中进展的相关因素脑局部危险因素全身性危险因素医源性危险因素现状：初始研究阶段，缺乏大样本、前瞻性研究Int J Stroke 2012;7:321. Eur Neurol 2008;59:229. Arch Neurol. 2005;62:393. Stroke 2002;33:1510. 中国缺血性脑卒中指南. 脑局部危险因素颅内外大动脉粥样硬化低灌注、低清除 (CT/MRI显示CBF、MTT异常)脑损伤严重大面积梗死(1/3MCA)、NIHSS高分(7)脑水肿某些脑梗死类型非心源性、腔隙性、后循环全身性危险因素高龄高血压及血压波动糖尿病高血脂（LDL-C）高HCY高h-CRP高纤维蛋白原 高D二聚体感染发热电解质紊乱… …Euro Neuro 2004; 51:125. Int J Stroke 2012;7:321. 医源性危险因素抗血栓治疗不当血管扩张剂、降压剂使用不当血糖监控不当甘露醇使用不当营养支持不当并发症控制不当抗血栓治疗不当延迟使用抗血小板药物不溶栓和抗凝患者尽早使用溶栓患者及时使用急性期药物剂量不充分阿司匹林100 mg VS 300mg氯吡格雷75mg VS 300mg血管扩张剂、降压剂使用不当血管扩张剂使用不当急性期缺血区血管呈麻痹状态及过度灌流，血管扩张剂引起脑内盗血，加重缺血及脑水肿，如钙离子拮抗剂尼膜同降压剂使用不当医师选择口服短效药物而非静脉短效药物医师对降压指标认识落后200/110mmHg； 180/100mmHg血糖监控不当血糖监测不足未认识糖尿病的危害，未及时诊断血糖控制不足未重视高血糖的危害，未严格控制首选口服降糖药、延迟胰岛素应用随机血糖≥11.1 mmmol/L使用胰岛素甘露醇使用不当过早、过度使用脑水肿多始于缺血后6h，24h后比较明显腔梗及无严重脑水肿梗死不需要使用用药过多、过久可加重脑损害用量过多，引起血容量减少，致低灌注，且血黏度增加使用过久，引起脑水肿加重营养支持不当营养状况监测不足未认识营养不良的危害营养支持不足脱水、电解质紊乱，加重低灌注并发症控制不当感染消化道出血心肺肾功能不全电解质紊乱… …卒中进展的处理原则 低灌注血栓延长扩大侧支循环阻塞脑水肿血压过低血糖升高… …改善缺血区：脑局部危险因素全身性危险因素医源性危险因素对症治