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环境污染治理设施运营资质证书申请表 申请单位单位（盖章）： 申请单位法人代码： 法定代表人：（签章）： 地区代码： 填表人： 填表日期： 国家环境保护总局印制 一、申请单位基本情况表 单位地址 邮政编码 联 系 人 电 话 传 真 手 机 成立时间 注册资金 单位类别 隶属关系 企业规模 单位性质 固定资产 开户银行 帐 号 主管部门 单位负责人 职务 职工总数 技术人员总数 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 取得污染治理设施运营岗位培训证书操作人员数 二、公司主要管理和技术人员 姓名 职务 职称 年龄 专业 身份证号 备注 三、现场管理及操作人员概况 姓名 职务 年龄 专业 培训证书编号 合同年限 四、主要技术装备及实验设备情况 专业类别 名称 规格型号 数量 主要性能 备注 五、主要环境保护运营项目 序号 专业 类别 项目名称 运营 类型 运营 规模 项目起 始时间 项目结束时间 六、申请资质情况 申请类型 申请范围和等级 原有资质类别 等级 编 号 有效期 业务范围 技术特长 七、运营管理实例 名　称 设施简介、技术路线和运行效果 名　称 设施简介、技术路线和运行效果 八、省级环境保护行政主管部门初审意见 （盖章） 年 月 日 九、专家审核意见 （签名） 年 月 日 填　表　说　明 1、本表由国家环境保护总局统一印制，申请单位填写一式三份。 2、本表须用钢笔填写或计算机打印，字迹工整，不得涂改。 3、申请单位要如实、逐项填报，不得弄虚作假。 4、封面申请单位一栏须填写单位全称，并加盖单位公章。单位名称要与所盖公章一致。 5、技术人员名单按专业顺序填写，同专业人员按高中级顺序填写。 6、申请的类别和等级一栏中，要求在所对应的申请类别下面填写申请级别。