2014河南省医疗机构重点部门医院感染管理质量控制要点 .docVIP

手术部（室） 重症医学科 产房 血液净化室（血液透析室） 管理依据 血液净化室执行国家《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程2010版》、《血液透析器复用操作规范》、《医院感染管理办法》、《医院消毒卫生标准》、本周期医院评审标准实施细则中相关血液净化管理与持续改进等标准及相关部门颁布的有关规范、标准等。 质量控制要点 基础建设 1.1建筑布局合理，区域划分明确，区域内房间设置及人、物和洁、污流向满足工作需求，符合医院感染控制要求 1.2分设普通透析治疗区、隔离透析治疗区 1.3每个透析单元设置符合要求： 每个透析单元使用面积≥3.2㎡，每个透析单元之间净距离≥1.2m，通道净距离≥1.3m 照明与通风良好，配备空气消毒器及空调装置 1.4 水处理间： ----水处理间使用面积为水处理机占地面积的1.5倍，地面应进行防水处理，并设置地漏 ----应维持适宜的室温，保证室内通风良好 ----水处理设备应避免日光直射 ----水处理设备应符合国家标准要求。有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录 ----反渗水供应线路上不应设开放式储水装置，有防止二次污染的措施 1.5使用复用血液透析器的，应设血液透析器清洗消毒间、存放间；清洗消毒间应保持清洁、室内通风良好，地面应进行防水处理，并设置地漏，排水能力充足 1.6开展透析液配置的，应设置透析液配制间（配液间）和浓缩液装放容器清洗消毒间（配液桶处理间） 严格执行医院感染管理制度和消毒管理制度 2.1严格执行本科室医院感染管理制度和消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措施 2.2患者接受透析治疗前须检测抗-HIV、抗-HCV、HBsAg；维持透析患者每半年复检一次 2.3乙肝、丙肝患者应在隔离透析治疗区或转至传染病医院进行透析治疗 2.4抗-HIV、抗-HCV、HBsAg阳性者须使用一次性血液透析器等 2.5定期清洗和消毒反渗水管路及水处理系统；清洗、消毒操作规范。记录详实 洗手与卫生手消毒 3.1各区域（每房间内）须设置非触摸式流动水洗手、干手设施；医用洗手液、手消毒设施配置符合要求 3.2为每一例患者诊疗、操作前、后实施洗手或卫生手消毒，且操作规范 3.3有医务人员手卫生知识知晓率、依从性、正确率的观察及评估。资料详实 医务人员着装及职业安全防护 4.1应按要求规范着装，戴工作帽、一次性医用外科口罩等，必要时戴护目镜或防护面罩，穿防渗透工作服等 4.2负责清洗、消毒可复用血液透析器的工作人员应穿戴必要的防护用品，且着装规范（工作圆帽、口罩、工作服、防渗透围裙、乳胶手套、护目镜或防护面罩） 4.3医护人员为患者进行有创性诊疗操作时，应戴一次性医用外科手套，且一人一用一更换，发现有破损时及时更换 4.4实施职业安全防护各项措施，所需的防护用品、职业暴露处理物品配备齐全，使用、操作规范 可复用血液透析器管理 5.1乙肝、丙肝和原卫生部规定的其他传染病患者使用过的血液透析器不得复用 5.2对血液透析器复用有明确的管理制度和流程，复用血液透析器清洗、消毒操作规范。可复用血液透析器须标注患者姓名、复用次数、消毒日期及操作者；标签正确、字迹清晰。记录详实 5.3从事血液透析器复用的人员应是护理人员、技术员或经过培训的专门人员 5.4采用自动复用流程，低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次 5.5废弃血液透析器有登记。内容详实 加强透析用水、透析液制备和输入过程的管理和质量监测 6.1制定并严格执行透析液、透析用水的质量监测制度 6.2应使用医院统一招标、采购的血液透析机、医用水处理机，且证件齐全 6.3成品浓缩液、透析粉应有国家食品药品监督管理局颁布的“准”字号注册证，存放符合要求 6.4定期进行透析液、透析用水的质量监测。监测结果应达标 6.5监测结果超标时应追溯原因，制定整改措施并落实，复检合格后方可使用。记录详实 6.6透析液、透析用水监测：1次/月；当怀疑被污染或有严重感染病例时，应增加采样点，及时监测（细菌总数：透析用水、透析液《100cfu/ml） 6.7内毒素监测：1次/季度，含量《1EU/ml 6.8透析用水化学污染物监测：1次/年 卫生手消毒及必要的环境卫生学监测 7.1每季度须对医务人员卫生手消毒效果进行监测。监测结果符合国家标准 7.2每季度须对空气净化效果、物体表面消毒效果进行监测 7.3标本采集方法正确；检验申请单及报告单书写规范，结果详实 7.4当怀疑医院感染暴发或疑似医院感染暴发与环境、医务人员手卫生、消毒或灭菌质量等有关时，及时进行目标微生物监测 一次性使用医疗用品和消毒药械管理 8.1应使用医院统一采购、有效期内、标识齐全