2015年护理电子文书书写规范预案.doc

新安县第二人民医院 护理电子文书书写规范 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。护理电子病历x规范》的规定。 基本要求： 护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 护理文书书写应当规范使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。 书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对已打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 护理文书一律使用A4纸张打印，打印清晰。 护理电子病历使用安全 护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。 护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。 录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。 体温单、护理记录单等护理文书满页打印。 如遇患者需复印病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。已经复印的护理记录内容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的护理记