常见急腹症的诊断与鉴别诊断(张天生)..ppt

* * * 谢 谢确定病因 Ⅰ、对急腹症定性（炎症、穿孔、梗阻、出血、缺血 …）、定位（腹膜、肠、胃十二指肠… ）后，终将面临定因诊断：腹膜炎（原发？继发 ？），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？)，胃十二指肠穿孔（溃疡病？肿瘤？ NSAIDs？）… … Ⅱ、初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖学… ）及临床各专业知识； Ⅲ、常需借助辅助检查（甚或手术 / 病理）确定病变原因。（三）外科急腹症的诊断 “一元化”解释急性腹痛所出现的症侯群 对疾病尽可能“一元化”解释是医学实践中必须遵循的一个原则。包括二方面内容： ①用一种疾病尽可能解释所有出现的症状，避免诊治时的“头痛医头”，出现偏差；如：阑尾炎+血尿/黄疸 ②将疾病出现的征候群尽可能用一种疾病来解释，以防“只见树木、不见森林”，造成误诊。对急性腹痛时出现的征候群综合分析、“一元化”解释有利于急腹症的诊断、鉴别诊断。如：腹外疾病：急性腹痛+双胫前淤血点+血便（量少）单纯右下腹痛+电解质紊乱+尿糖、酮体腹部疾病：右下腹痛+发热+血尿（三）外科急腹症的诊断 1、腹痛最先发生的部位 腹痛最先发生的部位往往是病变发生的部位。 了解腹痛最先发生的部位有利于建立诊断。 2、腹痛最明显的部位 外科急腹症腹痛最明显的部位，往往是病变最严重的部位。 腹腔内的病变逐渐波及壁层腹膜，出现明显的定位症状。 如果腹部同时有两个位置出现疼痛，则最明显的部位仍然可能是病变的部位。 （三）外科急腹症的诊断 3、伴随腹痛出现的其它部位疼痛或者是其他疼痛时出现的腹痛例如：胆囊炎的腹痛可以向右肩放射；输尿管结石可以放射至右下腹、会阴部和大腿内侧；右下胸膜炎可引起右上腹的疼痛等。 （三）外科急腹症的诊断 部位： （三）外科急腹症的诊断 * （三）外科急腹症的诊断 * （三）外科急腹症的诊断 * * 三、常见外科急腹症 * （一）急性消化道穿孔 临床上多见于20－40岁的青年男性。 症状：多为突发性的上腹部剧痛，在短时间内扩展至全腹，消化液沿升结肠旁沟流至右下腹，导致右下腹明显的疼痛，容易误诊为阑尾炎。 体格检查：全腹肌紧张，呈板状腹，压痛，反跳痛明显，肝浊音界缩小或消失。 辅助检查：腹部透视可见膈下游离气体。 三、常见外科急腹症 * * * * （二）急性胆囊炎、胆道感染 急性胆囊炎多见于30－60岁女性，胆道感染患者多伴有胆道结石病史。 症状：腹痛发作呈持续性，并常阵发性加重，可向右肩部及腰背部放射。多伴有寒战、发热、恶心、呕吐等。有胆道梗阻时可伴有黄疸。 体格检查：右上腹压痛，重者可出现肌紧张、压痛、反跳痛。Murphy征阳性。 辅助检查：B超是诊断该疾病最佳方法。 三、常见外科急腹症 * * * * （三）急性胰腺炎 多见于30－50岁的患者，可有胆道结石、慢性酒精中毒、暴饮暴食病史。 症状：突发性的上腹部持续性剧痛，并阵发性加剧，常向左腰部及背部放射，伴有明显的恶心及呕吐，呕吐后腹痛不减轻。 体格检查：中上腹部肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音常减弱或消失。出血坏死性胰腺炎腹穿可抽出血性液体。 辅助检查：血、尿淀粉酶增高，CT及B超对此病诊断有很大价值。 三、常见外科急腹症 * * * （四）急性肠梗阻 肠梗阻按原因可分为机械性、麻痹性、血运性肠梗阻。年轻人进展很快的机械性肠梗阻需注意肠扭转，老年人低位肠梗阻的病因考虑肿瘤及粪石，手术后病人最多见为粘连性肠梗阻。 典型症状：腹痛、呕吐、腹胀、自肛门停止排气排便。 体格检查：腹部膨胀明显，可出现肠型及肠蠕动波，肠鸣音亢进。 辅助检查：X线检查见腹部有气液平面。 三、常见外科急腹症 * * * * *以下症状应警惕绞窄性肠梗阻： 1.持续性腹痛阵发性加剧； 2.早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著； 3.有明显的腹膜刺激征，发热，白细胞增多； 4.腹部不对称或局部出现有压痛的肿块； 5.呕吐物、肛门排出物、腹腔穿刺抽出液为血性液体； 6.非手术治疗症状体征改善不显著； 7.X线检查示孤立、胀大的肠袢，不因时间而改变位置，或出现“假肿瘤征”。 三、常见外科急腹症 * （五）急性阑尾炎 发病率高，任何年龄均可发生。 症状：转移性右下腹疼痛。常伴有恶心、呕吐，排便后疼痛不缓解，可伴有腹泻或便秘。一般为中度热，多于腹痛后出现。 体格检查：右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛、右下腹肌紧张。 辅助检查：白细胞增多，中性粒细胞比例增大。 三、常见外科急腹症 * * * * （六）急性憩室炎 以左半结肠，特别是乙状结肠多见。多有慢性便秘病史。小肠的憩室多位于距回盲部50cm内。 症状：小肠憩室可表现为急性阑尾炎的症状。结肠憩室表现为急性左下腹疼痛，伴寒战和发热，恶心、呕吐少见。 体格检查：腹部有压痛，发生憩室炎处疼痛明显，局部有肌紧张和反跳痛。 辅助检查：白细胞增