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申请受理号
医疗广告审查申请表
医疗机构名称: (盖章)
申请单位名称:
经办人(电话):
申 请 日 期:
医疗广告审查申请表
医 疗 机 构
第 一 名 称 发证卫生
行政部门
《医疗机构执业许可证》
登记号 法定代表人
(主要负责人)
身 份 证 号 校验日期 年 月 日 医疗机构地址 医疗机构类别 所有制形式 □全民□私人□其它 诊疗科目 床 位 数 接诊时间 联系电话 邮 编 发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊□户外 □印刷品 □网络 广告时长
(影视、声音) 秒 提交申请
材料目录 1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。 2、医疗广告成品样件表。 3、经办人及法定代表人身份证复印件。 经办人 身份证号
法定代表人签名: 医疗机构(盖章)
年 月 日
(医疗机构盖章) 医疗广告成品样件表
受
理
意
见
受理人: 年 月 日 审
核
意
见
签字: 年 月 日 领
导
审
批
意
见
按照《医疗广告管理办法》(国家工商行政管理总局、卫生部令第26号)第三、四条有关规定,经审查, 发布该医疗广告。
(具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准)
签字: 年 月 日 证
明
文
号 (豫)医广【20 】第 - - 号 办
理
结
果
送达人: 年 月 日
经领人: 年 月 日
办 理 须 知
一、填写要求
请用电脑打印或钢笔填写,字迹清楚,不得涂改、空项。内容要实事求是,填报有虚假者,责任自负。
二、材料要求
申请医疗广告审查,除填写申请表外,还应当提交下列材料:
1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件,复印件应当加盖核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章;
2、医疗广告成品样件。电视、广播广告提交镜头脚本和广播文稿,平面广告提供小样,网络广告提供页面样件;
3、经办人及法定代表人身份证复印件,并加盖医疗机构公章。
三、医疗广告成品样件表填写要求
1、申请审查时,需提交与样件一体打印的本文书一份。电视、广播广告提交镜头脚本和广播文稿,平面广告提供小样,网络广告提供页面样件;
2、初审合格后,需制作已标注广告审查证明文号的广告成品样件电子版,发送至电子邮箱:ylggsc@126.com,电视、广播广告提交成品样件光盘。
四、办理时限
自受理之日起
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