急腹症的诊断与鉴别诊断..pptVIP

急腹症的诊断与鉴别诊断 南京医科大学附属南京市第一医院 急诊中心 张依飞  急腹症是以急性发作的腹痛为特征的一组临床综合症, 涉及内、外、妇、儿等科的多种疾病. 其病因复杂, 临床表现多样性, 有些很短时间内, 病情可能发生很大的变化, 造成严重后果, 甚至危及患者生命. 因此, 能否及时准确地诊断对患者预后乃至生命有重大影响。国外有文献报道了10000 多例急性腹痛的患者, 其中急性阑尾炎约占28%、急性胆囊炎约占9.7%、肠梗阻约占4.1%、 4% 为急性妇科疾病、2.9% 为急性胰腺炎、2.5% 为溃疡穿孔1.5% 为憩室炎。还有1/3 的患者病因不明. 部分病例由于临床表现、体格检查和实验室检查不具特异性, 这类急腹症的临床诊断仍是一个难点  尤其是一些高危疾病因症状不典型、体征不明显易误诊、误误治 。而一旦误诊、误治给病人带来的后果是严重的甚至造成病人死亡。近十几年来人民的生活水平不断提高、平均寿命延长.很多城市人口进入老年化以及老年性疾病低龄化趋势日异显著，以往在急诊不多见的疾病如：主动脉夹层剥离、肠系膜动脉栓塞及症状不典型的心绞痛、急性心肌梗死也常常遇到因此在急诊遇到这类病人要特别重视  一、腹痛的病因分类： 1、炎症（细菌、病毒）：急性胃肠炎、阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、肠系膜淋巴结炎、盆腔炎、原发性腹膜炎等 临床特点：疼痛一般为持续性，腹痛随炎症的程度和炎症的变化腹痛减轻或加重，白细胞总数及中性粒细胞增高，早期体温多正常随炎症加重体温升高。经治疗腹痛一般是逐渐减轻，疼痛加重后突然减轻常常预示炎症部位破溃穿孔。腹部有压痛反跳痛或腹肌紧张。压痛明显的部位常常也是炎症的部位。炎症在消化道的常出现恶心或呕吐、腹泻等症状  2、机械性梗阻（栓塞）：先天性中肠旋转不良、肠粘连、肠扭转、腹股沟嵌顿性疝、内疝（胃大部切除手术后吻合口疝、食道裂孔疝等）、胆结石嵌顿、泌尿系结石、胃肠道癌肿占位、肠套叠、肠（胆道）寄生虫症引起等 临床特点：疼痛一般为持续性常常呈阵发性加剧，多突然发病、疼痛剧烈病人多不能忍受、坐立不安、甚至面色苍白、大汗淋漓。大都伴有恶心或呕吐、腹胀、腹部听诊肠鸣音亢进或闻及气过水声、体温正常、白细胞总数及中性可增高、疼痛有时可突然消失、当全小肠扭转时病人的临床体征；腹胀、腹部听诊肠鸣音亢进或闻及气过水声常常不明显。腹肌柔软有压痛早期多没有反跳痛及肌卫，一旦出现反跳痛及肌卫提示肠管血供障碍甚至肠管坏死、穿孔可造成病人死亡。  3、 穿孔：溃疡穿孔、外伤、误服强酸、强硷、胃肠道癌肿破溃 、肠伤寒穿孔、医源性穿孔（刮宫、胃、肠内窥镜检查）等引起 临床特点：疼痛一般为持续性，腹痛的程度与穿孔的部位、大小、进入腹腔的内容物多少有关，轻的可为隐痛，腹部有压痛、反跳痛轻度肌卫，重的呈刀割样疼痛可出现转移性腹痛、腹肌紧张、全腹压痛、反跳痛。立位腹部平片可见膈下游离气体。体温正常白细胞总数及中性可增高。结肠穿孔早期临床表现腹痛、腹部压痛、反跳痛腹肌紧张可均不明显，晚期腹痛加剧、高热、白细胞总数及中性增高甚至出现中毒性休克、死亡  4、 出血：外伤、癌肿破裂、宫外孕、黄体破裂等 临床特点：疼痛一般为持续性，腹痛的程度不剧烈，腹部压痛存在，反跳痛、肌卫早期轻微伴感染时加重，重点是病人出现面色苍白、脉搏细速等失血性休克的临床表现，症状的轻重与腹腔内出血多少有关，体温正常，红细胞、血色素下降。常没有消化道的症状。腹部饱满可有移动性浊音，腹穿有不凝血。  5、 肿瘤：腹腔内脏器的肿瘤（原发或转移癌）肝癌、胰腺癌、胃癌、胆管癌、结肠癌等 临床特点：腹痛呈多样性与肿瘤的部位、大小、恶性程度有密切关系。腹部可有压痛也可没有，有的可触及包块，腹部饱满可有移动性浊音，贫血、食欲不振、逐渐消瘦、黄疸、便血、等与原发肿瘤相关的各种不同临床表现  6、腹腔血管梗塞：肠系膜动脉栓塞、卵巢囊肿蒂扭转、肠系膜根部扭转（肠扭转） 临床特点：疼痛为持续性，随腹痛时间的延长疼痛越剧烈。病人多不能忍受、坐立不安、但腹肌柔软有压痛早期多没有反跳痛及肌卫。有的很多常规检查都不能明确诊断，常常是症状与体征不符。卵巢囊肿蒂扭转的病人例外妇科检查、B超探查可明确诊断  7、牵涉性：腹腔外疾病引起；肺部疾患大叶性肺炎、胸膜炎、心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层剥离、带状疱疹等 临床特点：：腹痛呈多样性与原发疾病有关，轻重不一，临床表现也不一样，危及病人生命的心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层剥离等几种疾病常常是症状与体征严重不符。心电图、心肌酶谱、CT检查能明确诊断  8、过敏：腹型蕁麻疹、过敏性肠炎 临床特点：疼痛一般为持续性、不剧烈，有过敏体质及接触过敏源史，体表可有蕁麻疹及皮肤划痕症阳性。腹部有压痛、无反跳痛、腹软、体温正常、白细胞