二尖瓣疾病1(阅读).pptVIP

定义： ※风湿热：胶原纤维和结缔组织的基质受损的一种炎症反应，主要累及 心肌炎、关节炎、舞蹈征、皮下红斑、其他病变（肺、胸膜、腹膜、肾、及大中动脉）。 血液循环动力学： 左心房→左心室→主动脉→ 各级动脉 → 各部经毛细血管交换→各级静脉回流 → 右心房→右心室→肺循环→ 左心房。 〔 病理生理〕： 正常二尖瓣口面积为4~6cm2 轻度：1.5cm2 中度：1~1.5cm2 重度： 1cm2 严重狭窄时，左房高达25mmHg才能使血流通过瓣口充盈左室以维持正常的心排量，最终导致左房进一步扩大。 〔病理生理〕 LAP ↑ →肺顺应性↓ → 劳力性呼吸困难→ 急性肺水肿。 肺动脉高压机理：LAP ↑ 被动后向传递→肺小动脉收缩（反应性肺动脉高压）→持续性小动脉收缩→肺血管床器质性闭塞→肺动脉高压→右室肥厚、三尖瓣肺动脉关闭不全→右心衰 〔 临床表现〕 ㈠症状：瓣口 面积1.5cm2 1、劳力性呼吸困难。 2、 咯血： a 大咯血常为二尖瓣狭窄 的首发症 状。b咳嗽血痰或血 丝。c急性肺水肿的粉红色泡沫样 痰。 d肺梗塞伴咯血。 3、咳嗽：支气管黏膜淤血水肿，左 房大压迫左支气管有关。 4、声嘶： [体征] (一）二尖瓣狭窄的心脏体征： ⑴心尖搏动正常或不明显 ⑵心尖区第一心音亢进和开瓣音 ⑶心尖区低调的隆隆样舒张中晚期杂音，局限不传导，常可触及震颤。 （二）PAP和右心室扩大：①心尖搏动位置。 ② P2亢进或（和）分裂。③右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全，三尖瓣区闻及收缩期吹风样杂音。④右心室衰竭体征 Graham – Steell：由于肺动高压致肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全，在胸骨左缘第二肋间可闻及舒张早期吹风样杂音称Graham – Steell杂音。 Austin–Fint:主动脉关闭不全时，常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音。这是因为严重的主动脉反流使左心室舒张压快速↑，导致二尖瓣处于半关闭状态，快速跨瓣血流构成狭窄。 〔 实验室及其他检查〕 X线检查：左心房增大，食道服钡后 右前斜位可见增大的左房压迫食管下段，出现食道充 盈缺损，右心室增大，主动脉结缩小，肺淤血等。 心电图： 二尖瓣型P波，P波宽度0.12秒，伴切迹，电轴右偏，右心室肥厚表现。 〔 诊断〕 心尖区隆隆样舒张期杂音伴X线 或心电图左心房增大，一般可诊 断二尖瓣狭窄，超声心动图检查 可以确诊。 〔鉴别诊断〕 1、先天性心脏病（VSD、PDA）左向右 分流的和高动力循环（甲亢、贫血）引起相对性二尖瓣狭窄。 2 、主动脉瓣关闭不全时出现Austin—Flint杂音。杂音不伴有开瓣音、第一心音亢进、心尖区舒张期震颤。 3、左房粘液瘤 阻塞二尖瓣口，杂音随体位改变。 临床常有发热、关节痛、贫血、ESR ↑和体循环栓塞。 〔并发症〕 1、心房颤动：左房增大、年龄增长发 生率增加 2、急性肺水肿 3、血栓栓塞：顺序：①脑栓 塞② 外 周动脉和内脏（脾、肾、肠系膜） ③ 肺栓塞 4、 右心衰竭：为晚期常见并发症。 5、 感染性心内膜炎：少见。 6、 肺部感染 房颤的转复问题： 1、第一次房颤，最好给转复的机会 2、如果维持不住，就控制心室率。对 持续性房颤患者不必过分强调复律 治疗，控制心室率是一线的干预对 策。 〔治疗原则〕 ㈠、一般治疗： 1、预防风湿热 2、预防感染性心内膜炎 3、避免重体力劳动 4、限制钠盐摄入，口服利尿剂避 免和控制肺水肿。 ㈡、并发症和处理： 1、 大咯血：取坐位，静脉注射利尿 剂，降低肺静脉压。 2、急性肺水肿： 3、心房颤动：控制心室率，保持和