农村医学病历_培训课件.pptVIP

（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体 时间。 （5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本 科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师 签名 。 （6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会 诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。 （7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院 证。 （8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。 （9）法定传染病应注明疫情报告情况。 入院记录的内容与住院病历大致相同，是完整病历的 缩影，是较为详细的摘要，应能反映疾病的概况和要 点。其内容如下： （1）一般项目、主诉：同住院病历。 （2）现病史：基本内容与住院病历相同，主要记述病 史中的重要部分，着重描述阳性症状及 有鉴别诊断意义的阴性症状等。 （3）过去及系统回顾，个人史，婚姻、月经及生育史， 家族史（主要记述与本次住院疾病有关的内容）。 （4）体格检查：先记述体温、脉搏、呼吸、血压及一般 情况，再按系统顺序，全面而又突出重 点地记述阳性体征及有鉴别诊断意义的 阴性体征。 （5）实验室和器械检查：记录重要的阳性结果或有鉴别 诊断意义的阴性结果 。 （6）诊断：同住院病历。 （7）记录者签名。 （1）病人因旧病复发而再次住院，由实习医师、进修医 师或低年资住院医师书写再住院病历，高年资医师 书写再入院记录 。 （2）两次以上住院患者，应先注明为第几次住院，并将 前几次住院时间、诊断、治疗概况、出院后至再入 院期间的经过等 ，按次序扼要记录于现病史的首段， 然后重点记录此次入院的原因及病征。如无新情况， 其他病史内容可从略。 （3）如因新患疾病而再次住院，须按住院病历或入院记 录的要求书写。并将以前住院情况记入既往史或系 统回顾中。 （4）再次入院后， 应将上次病历调出，置于现病历之后。 （2）女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、 行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年 龄等，记录格式如下： 初潮年龄 行经期（天）/月经周期（天） 末次 月经时间（或绝经年龄） 经量、颜色、有无痛经、 白带情况（多少及性状）等 。 如：13 5/28 49 （3）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、 死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。男 性患者有无生殖系统疾病。 7．家族史 （1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患 者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。死亡者 应注明死因及时间。 （2）对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康 和疾病情况（参附录一）。 体 格 检 查 生 命 体 征 一 般 状 况 皮 肤 和 粘 膜 全 身 浅 表 淋 巴 结 头 颈 部 检 查 胸 部 检 查 腹 部 检 查 生 殖 器 和 肛 门 脊 柱 和 四 肢 神 经 系 统 血 管 检 查 （二）体格检查 体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既 有所侧重，又不遗漏阳性体征。 对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意 病人反应，冷天要注意保暖。 对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情 稳定后再做详细检查 ；不要过多搬动，以免加重病情。 其具体内容如下： 1．生命体征 体温（T）（oC）、 脉率（P）（次/min）、 呼吸频率（