2014药事评估方案.docVIP

2008年深圳市医疗机构药事管理质量评估方案 项目 评分要素及分值 检杳方法及评分标准 一、药剂科人员资格准入 (10分) 1．药剂科负责人技术职称（5分） 2．药房调剂人员技术职称（4分） 3．药剂科其他技术岗位人员（1分） 1．药剂科主任、副主任应取得相应药学专业技术资格。 2．调剂人员应取得相应药学专业技术资格。 3．药剂科其他技术岗位应为药学专业技术人员，如：药库、制剂、质检等岗位。 查医院任命文件和广东省人事厅颁发的资格证书 二、药房、药库、工作条件（5分） 1．药房工作条件（2.5分） 2．药库工作条件（2.5分） 1．药房：设门诊中、西药房、住院药房；药房有二级库或阴凉库；效期牌；药品标签及分类摆放等。 2．药库：药品分库、分区，标示醒目；设有必要的冷藏库等；建立必要的药品质量档案等。 三、药品管理 （5分） 1．一般药品的养护与管理，包括药品的购入、使用、安全与质量管理等，（3分） 2．特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品的管理。 1．查药库、药房药品的日常管理一般药品养护与日常管理，包括药品标签、内外包装、效期、温湿度、“三防”措施、制度和登记和登记本等； 2．重点检查麻醉药品、精神药品的“五专”管理情况 四、药品采购与药品应用监测 （4分） 1．采购“重点监控品种”执行情况，“一品二规”原则的执行情况（1分） 2．药品阳光采购政策执行情况（1分） 3．每月开展药物动态监测情况（2分） 1．重点监控品种采购金额/药品采购总额≤3%，口服剂型和注射剂应符合“一品二规”原则，否则不得分； 2．用量在前100名药品中，抽查20种药品：是否按着药事会程序审批、购入药品，是否执行中标价格； 3．检查结束果和记录，缺少一次扣0.5分，扣完为止; 五、处方书写 （8分） 抽查门、急诊处方50张，检查内容包括： 1。用药物通用名称开处方（3分） 2．处方书写规范（5分） 抽查内、外、妇、儿、急诊处方各10张。 1．不按药物通用名称开处方者，每张扣0.3分，扣完为止。 2．不按规定正确书写处方者，每张处方扣0.5分，扣完为止 六、处方调剂 （8分） 1．调配处方出门差错率≤1/10000。（10分） 2．根据抽查的门急诊处方检查，内容包括： （1）《处方管理办法》第三十五条共7项（3分） （2）《处方管理办法》第三十三、三十四、三十六、三十七、三十八条（4分） 1．查医院、药剂科纠纷、投诉记录和差错登记本； 2．根据抽查处方检查： （1）《处方管理办法》第三十五条共7项，1项不符合规定扣0.3分，扣完为止 （2）《处方管理办法》第三十三、三十四、三十六、三十七、三十八条，每条0.5分，扣完为止， 七．临床药学 1．建立临床药师制度，开展临床药学工作；（5分） 2．开展处方点评工作（6分） 3．药物不良反应监测（3分） 4．血药浓度监测工作（一级医院不做） （2分） 1．临床药学工作：临床药师制度；药师数量合理（专职药师：三级医院3—5人、二级医院至少1人）；参加药物遴选；处方审核临床查房会诊等；。 2．处方点评实施细则（1分）；反馈和整改措施（1分）；检查每月的处方点评资料和整改记录，缺少一次扣1分，共4分，扣完为止， 3．药物不良反应监测；制度与组织架构、上报记录、临床科室漏报情况。 4．重点监测抗菌药、茶碱类、心血管类、中枢神经类药品、免疫抑制剂的临测， 八、药事管理委员会和监督委员会的工作 （4） 1．药事委员会、药品监督委员会组织架构（1分） 2．各委员会开展活动情况（2分） 3．编印本年度《医院药品目录》（1） 1．药事管理委员会、药品监督委员会组织架构各0.5分，查医院文件； 2．药事委员会每季度开展活动以及监督委员会成员列席参加会议情况：查签到、会议记录与会议讨论的相关容，核实记录的内容，要求记录真实、完整，每季度缺一次会议内容扣1分，扣完为止； 3．全院医师、药师人手一册（0.5分）；落实《医院药品目录》有关内容，核查药事会的有关资料； 九．抗菌药物临床应用 （40分） 1．抗菌药物分级管理制度、实施细则（1分） 2．病原微生物培养和细蓖药敏试验（3分） 3．抗菌药物使用情况，进行合理用药分析（3分） 4．抽查门诊处方：检查抗菌药物使用率（3分） 5．根据处方判断抗菌药物应用是否合理（10分） 6．抽查病历：检查用药是否合理，包括：药物选择、用法用量、围手术期用药时间等（20分） 1．查看资料、培训和记录； 2．查院感科资料：提供送检率（2分）、药敏趋势（1分）等原始材料，核查部分临床科室病历；送检率≥70% 3．每月定期检查抗菌药物使用情况，并进行用药分析与评价，查看资料和记录；缺少一次扣1分，扣完为止； 4．抽查处方