原发性肺结核1幻灯片.pptVIP

原发性肺结核 　一、发病机制 　　原发性肺结核为原发结核感染所引起的病症，包括原发综合征及胸内淋巴结结核，在X线上呈现肺部原发灶-引流淋巴管炎-肺门或纵隔淋巴结的结核性炎症的三者组合。 　　原发性肺结核多见于儿童，青年和成人有时也可见。肺部原发灶好发于上叶下部和下叶上部或中部靠肺的边缘部位。大多数肺部原发病灶、淋巴管炎和淋巴结炎较轻并可自愈，少数由于机体免疫力低下或结核分枝杆菌毒力强、数量大及机体剧烈变态反应，发展为原发性肺结核病。胸内淋巴结结核包括纵隔、气管旁淋巴结、支气管隆突部位淋巴结和肺门部位各组淋巴结，淋巴结肿大儿童较成人明显。二、临床表现 　　少数患者症状不明显或全无症状，仅在胸部X线检查时发现。 　　1.起病缓慢，常以全身结核中毒症状为主，长期不规则低热、食欲缺乏、盗汗、疲乏等。婴幼儿可急性起病，突然高热，2～3周后转为持续低热。 　　2.咳嗽是常见症状之一，少痰，有时由于肿大淋巴结压迫支气管分叉处，或肉芽组织侵入支气管壁而出现阵发性痉挛性咳嗽。 　　3.高度肿大的淋巴结可出现压迫和刺激症状，常见为干咳和刺激性咳嗽、哮鸣、声音嘶哑；发生支气管穿孔可出现呼吸困难甚至窒息；压迫静脉可出现胸部静脉怒张；部分患者有胸痛。 　　4.少数患者可伴有结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。 　　5.患儿常发育迟缓、营养不良、消瘦、贫血，可同时伴有浅表淋巴结肿大，以颈部和耳后常见。 　　6.常见合并症有支气管结核、支气管淋巴瘘、肺不张及血行播散。 　　 三、实验室和其他检查 　　（一）病原学检查 　　1.痰涂片显微镜检查 　　2.结核菌培养 　　3.分子生物学检测 　　4.结核菌抗原和抗体检测 　　（二）影像学检查 　　（三）结核菌素（简称结素）试验 　　（四）纤维支气管镜检查 四、诊断与鉴别诊断 　　诊断： 　　（一）临床症状、体征 　　1.有结核病接触史； 　　2.结核中毒症状及淋巴结压迫和刺激症状； 　　3.结核菌素试验多呈强阳性反应。 　　（二）结核分枝杆菌检查 　　1.痰涂片抗酸染色； 　　2.痰抗酸杆菌分离、培养； 　　3.支气管刷检、灌洗液，肺及支气管活检标本抗酸染色。 　　 （三）X线检查 　　应常规拍摄正、侧位胸片，必要时胸部断层或CT检查。 　　1.原发综合征的X线表现由肺内原发灶、淋巴管炎和胸内肿大的淋巴结组成双极像或称哑铃像. 　　2.胸内淋巴结结核X线上主要表现为三种类型：肿瘤型、炎症型、隐匿型。 　　（四）纤支镜检查 　　1.胸内淋巴结结核形成淋巴结支气管瘘时纤支镜检查可确诊； 　　2.肿大淋巴结造成支气管外压，未形成支气管病变者可在纤支镜下行淋巴结穿刺活检，对诊断及鉴别诊断有重要价值； 　　3.痰菌阴性，经纤支镜检查可观察到气管外压及支气管受侵，进行刷检、活检及淋巴结穿刺有助于确诊。 　　鉴别诊断： 　　应注意与肺炎、肺癌、肺脓肿、结节病、淋巴瘤、组织细胞增生症、纵隔肿瘤等相鉴别。 　 　五、治疗 　　治疗原则：原发性肺结核多为初治病例，首选一线抗结核药物，采用标准化疗，如结核中毒症状重，在充分抗结核治疗基础上可适当短期加用糖皮质激素，同时可配合中药软坚散结辅助治疗。 原发性肺结核 粟粒性肺结核 【影像表现】 X线： 胸片示：①原发综合征：表现为肺内大小不一的云絮状阴影，病变与肺门间有条索状淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，形成双极或哑铃状阴影，典型者目前较少见。②胸内淋巴结结核：通常位于右侧气管、支气管旁或肺门区，表现为自纵隔向肺野突出的结节阴影或肺门周围炎。 ③少数肿大淋巴结可压迫支气管形成肺不张，病变恶化可形成空洞或发生播散。 CT： 1.原发综合征 1）原发病灶好发于中叶、下叶或上叶前段，呈小斑片状阴影，密度均匀，边缘模糊（图8-2-4A? 8-2-4B? 8-2-4C? 8-2-4D）。 2）病灶扩大进展可为大片状阴影，可占据一个或数个肺段甚至全叶实变。3）淋巴结炎表现为肺门旁边缘模糊的结节状影（图8-2-5A? 8-2-5B）。 4）原发病灶可发生干酪样坏死，形成空洞，发生支气管播散或淋巴、血行播散（图8-2-6A? 8-2-6B）。? 2.胸内淋巴结核　主要表现为右侧气管、支气管旁、肺门和隆突下淋巴结肿大。通常分两型: 1）炎症型：表现为肺门和气管旁淋巴结肿大，密度增高，边缘模糊。 2）结节型：表现为肺门和气管旁有圆形或卵圆形结节灶，边缘锐利，少数可呈分叶状（图8-2-7A?8-2-7B）。 3）上述两型均可发生钙化。 4）CT增强时若发现肿大的淋巴结呈低密度坏死肿块，周边呈环状增强带，则为胸内淋巴结核的典型表现。 （图8-2-4A? 8-2-4B? 8-2-4C? 8-2-4D）。 病灶扩大进展可为大片状阴影，可占据一个或数个肺段甚至全叶实变。3）淋巴结炎表