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偏 瘫 康 复 江苏省人民医院康复科 定义 偏瘫是脑卒中后最常见的运动功能障碍，是由病侧锥体束及锥体外系损害引起的对侧上下肢体瘫痪. 功能障碍特点 粗大异常的运动模式 反射调节异常 肌张力异常 平衡功能异常 其它 粗大异常的运动模式 缺乏自主运动 不能抗重力运动 不能完成选择性运动 不能进行功能性活动 不能完成精细运动 不能完成不同速度的运动 正常上肢功能的基本成分 肩肘－肩外展、前屈、后伸，肘屈伸保证手在空间操作时的位置 前臂－手握某一物体时的旋前/旋后 手－腕的桡/尺偏、掌屈/背伸，拇指 及其余四指的屈伸，抓握/放开某一特定 工具 CVA上肢功能分析 基本成分的缺乏＋异常功能出现 肩－外展屈曲不能、肩胛活动低下 肘－过度屈曲 前臂－旋后/旋前 手－腕伸位持握困难，对指动作困难，手指抓握/放开某一物体障碍 反射调节异常： 原始和异常的姿势反射被释放、病理反射阳性、脊髓反射亢进： 联合反应 共同运动 姿势反射 牵张反射 大脑皮质及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失 联合反应 （associated reaction： 非受累侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及受累侧而引起受累侧肌肉的收缩。表现为肌肉活动失去意识控制，伴随着痉挛出现 共同运动synergy movement：是指偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种随意运动。它们是定型的，无论从事那种活动，参与活动的肌肉及反应的强度都是相同的，没有选择性运动。 肌张力异常 肌张力低下逐渐恢复 肌张力低下发展为肌张力增加，再逐渐恢复正常 肌张力低下发展为肌张力增加持续处于肌痉挛状态 持续处于低肌张力状态 偏瘫运动功能障碍与下运动神经元损伤本质不同。 平衡功能异常 中枢神经支配 外周本体感觉 前庭感觉 视觉 肌群协调收缩 偏瘫患者的康复需求的评价预防并发症-吞咽问题（吞咽困难）-皮肤损伤-DVT风险-直肠和膀胱功能障碍-营养不良-疼痛 功能缺损的评价：采用美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在发病24小时内进行评定-交流障碍-运动障碍Brunnstorm评价法上田敏法及Fugl-meyer评价法）-认知功能障碍-视空间障碍-心理/情感障碍-感觉缺失 功能性评价如FIM 康复治疗机理 脑功能重塑理论 神经肌肉促进理论 神经肌肉促进理论中枢性反射周围皮肤感觉异化/抑制本体感觉异化/抑制 为提高过去相对无效的或新形成的突触的效率，均需反复的训练。 要求原先不承担某种功能的结构去承担新的、不熟悉的任务，同样需要大量的学习和训练。 病灶周围或低级中枢的代偿，由不熟练到熟练，由粗大到精细，需要重新学习和大量的训练。 按需要从周围进行不同的刺激以达到影响CNS的目的。 康复时机 脑梗死患者病后2-3天，脑出血1周左右 肢体功能康复的最佳时间是在发病后3个月以内，发病后6个月都是有效期 病程1年以上，康复疗效差及患者肢体功能恢复的速度降低 康复分期 急性期（软瘫） 恢复期（痉挛、软瘫） 后遗症期 偏瘫的康复措施 康复原则：通过物理疗法，作业疗法为主的综合措施 最大限度的促进功能障碍的恢复 防止废用和误用综合征，减轻后遗症 充分强化和发挥残余功能 通过代偿和使用辅助工具，以及生活环境的改造等，争取患者达到生活自理，回归社会。 康复治疗基本方法 物理治疗 神经肌肉促进技术 牵张训练 肌力训练 关节活动范围训练 平衡训练 步行训练 医疗体操 康复治疗基本方法 作业治疗：有目的的活动 自理能力训练 园艺活动 家务训练 工作训练 强迫性治疗 矫形器和辅助具的使用 理疗 生物反馈治疗 功能性电刺激 偏瘫的神经肌肉促进技术Rood、Bobath、Brunnstrom、PNF技术 主要共同特点是： （1）感觉输入应用 （2）反射利用 （3）人类正常发育顺序应用 运动训练大体按照运动发育的顺序和 不同姿势反射水平进行： 翻身→坐→坐位平衡→双膝立位平 衡→单膝立位平衡→坐到站→站位 平衡→步行来进行。 各时期的康复治疗 急性期（卧床阶段，软瘫多见， Brunnstrom1~2级）：以临床抢救为主。康复措施应早期介入，但以不影响临床抢救为前提。 软瘫期治疗 治疗目标 改善呼吸、吞咽、进食以及提高身体感知能力 改善对躯干和近端关节的控制能力 保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝的活动范围 采用兴奋性促进手法提高瘫痪肌的张力和力量 改善日常活动能力，加强非受累侧肢体的活动 首先着眼于患侧的恢复，其次才是代偿。 预防并发症 预防关节挛缩、变形： （1）体位治疗：患侧卧位 ；健侧卧位 ；仰卧位。 （2）按摩 （3）被动运动 保持抗痉挛体位 其目的是预防或减轻以后易出现的痉挛模式。见下图 取仰卧位时：A 取健侧卧位时：B