《餐饮服务许可证变更申请书》.docVIP

餐饮服务许可证变更申请书 申 请 人： 申请日期： 重庆市食品药品监督管理局璧山县分局 制 餐饮服务许可审批及待审批信息 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 单位名称 法定代表人/负责人或业主 经营地址 经营场所面积(㎡) 类别 备注 经济性质 固定资产（万元） 职工人数 体检人数 联 系 人 联系电话 原许可证号 邮 编 类 别 包 括 □特大型餐馆、□大型餐馆、□中型餐馆、□小型餐馆、□快餐店、□饮品店、□小吃店、□食堂、□集体用餐配送单位 申报材料真实性自我保证声明 申请人保证：本申请表填写的内容及所附资料真实、合法，申请人对材料的真实性负责。如有不实之处，本人(单位)愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 　　　　　　　　　　　　　　　　声明人（签字或盖章）： 　　　　　　　　　　　 年 月 日 需提供的资料和文件（请在所提供资料前的□内打√） （一）拟变更“企业名称”的需提供： □1、《餐饮服务许可证变更申请书》； □2、《工商营业执照》复印件； □3、《餐饮服务许可证》或《食品卫生许可证》复印件； □4、工商部门出具的名称变更核准通知书； □5、法定代表人或负责人（业主）身份证复印件； □6、委托他人办理，应当提交《授权委托书》。 （二）拟变更“法定代表人（负责人或业主）” 的需提供： □1、《餐饮服务许可证变更申请书》； □2、《工商营业执照》复印件； □3、《餐饮服务许可证》或《食品卫生许可证》复印件； □4、变更后双方法定代表人（负责人或业主）资格证明（董事会决议、任命文件等）、复印件、身份证复印件； □5、转让协议复印件； □6、变更后人员健康证明复印件； □7、委托他人办理，应当提交《授权委托书》。 拟变更“地址名称”(地址门牌号改变，实际经营场所未改变)的需提供： □1、《餐饮服务许可证变更申请书》； □2、《工商营业执照》复印件； □3、《餐饮服务许可证》或《食品卫生许可证》复印件； □4、村居、社区或公安派出所出具的地名或门牌号变更证明； □5、委托他人办理，应当提交《授权委托书》。 （四）拟变更“许可类别”、“备注内容”等事项的需提供： □1、《餐饮服务许可证变更申请书》； □2、《工商营业执照》复印件； □3、《餐饮服务许可证》或《食品卫生许可证》复印件； □4、法定代表人或负责人(业主)身份证复印件； □5、餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明； □6、符合《重庆市餐饮服务许可管理办法实施细则》第九条(九)项有关材料； □7、委托他人办理，应当提交《授权委托书》。 注：申请第(四)项变更的，必须经过有关内容现场核查。 受理编号：渝璧餐变[ ] 号 初审意见： 受理人签字： 年 月 日 现场验收情况： 详见《餐饮服务许可现场核查表》 现场验收结论： 按卫生部《餐饮服务许可管理办法》、国家食品药品监督管理局《餐饮服务许可审查规范》、《重庆市餐饮服务许可管理办法实施细则》有关规定进行现场检查验收， 餐饮服务许可条件。 验收人签字： 年 月 日 行政审批科审查意见： 科室负责人签字： 年 月 日 分管领导审核意见： 分管领导签字： 年 月 日 局长审批意见： 局长签字： 年 月 日 变更后审批信