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奥鹏远程教育中心学生退学申请表 院校： 申请人姓名 身份证号码 入学批次 院校学号 层次 专业 学习中心 电话 退款方式 □ 汇至银行帐户 □ 到学习中心领取 退款帐户信息 如果需要将退款汇至个人帐户，请说明开户银行，银行卡号，卡主姓名 退学原因 申请人签字： 年 月 日 已选课程、已订教材及费用情况 学费标准： 元/学分 已交学费￥ 元 已交教材费￥ 元 已交其他费用￥ 元 剩余学费 ￥ 元 剩余教材费￥ 元 剩余其他费用￥ 元 学习中心意见 请选择已提供材料： □ 学费发票 □ 学生证 经办人签字：（盖章） 年 月 日 奥鹏远程教育中心审核 学生回访情况 退学原因： □ 学费发票 □ 学生证 回访确认人签字： 年 月 日 费用情况 剩余总费用（剩余学费＋剩余教材费＋其他费用）：￥ 元 邮寄费