糖尿病并发症方案.ppt

糖尿病急性并发症 河南中医学院第一附属医院 主任医师 马丽 糖尿病急性并发症 酮症酸中毒 低血糖症 非酮症高渗综合征 乳酸酸中毒 糖尿病酮症酸中毒——流行资料 西方国家1995年，每1000个糖尿病入院患者中有4.6—8例 多为年轻的1型糖尿病患者 发达国家中总死亡率为2—10% 大于64岁的患者，死亡率达20% 年轻人的死亡率为2—4% 中国基层医院死亡率为10% 糖尿病酮症酸中毒的严重程度 酮症 酸中毒 昏迷 诱因 急性感染 胃肠疾病（呕吐、腹泻等） 创伤、手术 胰岛素不适当减量或突然中断治疗 CSII使用不当或发生故障 有时可无明显诱因 糖尿病酮症酸中毒发病机理 激素异常： 胰岛素水平降低 （绝对或相对） 拮抗激素增加 （绝对或相对） 代谢紊乱： 严重脱水 电解质紊乱 代谢性酸中毒 多脏器病变 临床症状 糖尿病酮症酸中毒症状有： 烦渴、多尿、夜尿增多 体重下降 疲乏无力 视力模糊 酸中毒呼吸 腹痛（特别是儿童），恶心呕吐、腿痉挛，精神混乱以及嗜睡昏迷（发生率为10%） 体征 皮肤弹性减退，眼眶下陷，粘膜干燥等脱水征。 严重脱水时可表现为心率加快，血压下降，心音低弱，脉搏细速，四肢发凉，体温下降，呼吸深大，腱反射减退或消失，昏迷。 实验室检查 血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上） HCO3- 下降 血PH下降 尿糖强阳性 尿酮体阳性（当肾功能严重下降时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮下降） 血酮体强阳性，定量﹥5mmol/L 电解质紊乱 鉴别诊断 饥饿性酮症 非酮症高渗性昏迷 低血糖症昏迷 乳酸酸中毒昏迷 酒精性酸中毒 糖尿病酮症酸中毒治疗指南——水电解质 补液总量：按原体重的10%估计 补液种类：通常用生理盐水，有休克时可 补胶体液，如右旋糖酐、血浆等; 当血糖降至14mmol/L,予5%葡萄糖 水或糖盐水,血PH＜7.0，使用碳 酸氢钠。 糖尿病酮症酸中毒治疗指南——水电解质 补液速度： 若心功能正常，补液速度应快，在2小时内输入1000—2000ml,尽快补充血容量，改善周围循环和肾功能。 第2—6小时输入约1000—2000ml。 第一天的总量约为4000—6000ml。 严重脱水者日输入量可达6000—8000ml。 糖尿病酮症酸中毒治疗指南——胰岛素 持续静脉输注 初始剂量0.1u/kg/h,直到血糖降至13.9mmol/L,改为葡萄糖加胰岛素，使患者血糖维持在10mmol/L左右，直到患者能进食。 肌肉注射用于轻型患者，初始剂量8—10u/h,并根据血糖调整剂量。 糖尿病酮症酸中毒治疗指南——胰岛素 示例：8-12u正规胰岛素加入生理盐水500ml ,2小时滴完。 液体快滴完时复查血糖，如血糖下降幅度小于滴注前的30%，则胰岛素的用量应增加。 如血糖下降30%，则按原量继续滴注到血糖下降至13.9mmol/L,改为5%葡萄糖或糖盐水中加胰岛素4—12u继续点滴，使血糖水平维持在11.1mmol/L,酮体阴性。 糖尿病酮症酸中毒治疗指南——补钾 只要患者尿量＞30ml/h,血钾＜5.5mmol/L，补胰岛素的同时即可开始补钾 若以后仍＜5.5mmol/L，每增加1000ml液体，加1—1.5g钾。 监测血钾：心电图、血钾测定 病情稳定，患者能进食，改为口服补钾，3—6g/d,维持1周以上。 糖尿病酮症酸中毒治疗指南——防治并发症 肺水肿：补液过速过多、老人、心功能不全者易出现。 急性肾功能衰竭：脱水纠正后无尿，血尿素氮、肌酐继续升高，应注意急性肾衰发生，必要时透析治疗。 脑水肿：降糖过快，补碱过多可诱发，儿童尤易发生，死亡率高。 糖尿病酮症酸中毒治疗指南——防治并发症 脑水肿的识别：1、血糖下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重；2、或已清醒后，又出现头痛、神志改变、嗜睡、昏迷、瞳孔散大，3、或虽然一度清醒，但烦躁，心率快，血压高，肌张力高。 脑水肿的治疗：脱水药，如甘露醇、速尿，以及地塞米松等。 低血糖诊断标准 对具体患者来说，个体的低血糖标注可呢有较大差异，症状与血糖值可以不同步 当血糖小于2.8mmol/L,可诊断为低血糖 低血糖三联征：低血糖症状和体征；血糖浓度低，血糖升高至正常水平时症状消失或显著减轻 糖尿病患者发生低血糖的常见原因 胰岛素使用不当或过量 口服降糖药使用不当或过量 食物摄入不足 过量运动：时间过长、突然 肾功能减退，导致对胰岛素和药物清除率降低。 糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时 饮酒过量 肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭 急性低血糖时的生理反应 增加拮抗激素的分泌以升高血糖 使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运 产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖。 血糖水平及生理应答反应