病历书写基本规范 培训课件 2图文.pptVIP

*《病历书写基本规范》培训显微外科一、卫生部规范病历书写根据当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新特点、新形势（医改，医院等级评审，侵权责任法7月1日实施，医院发展抓基本医疗、基本服务、基本设备，抓内涵，抓医疗质量、医疗安全） ，卫生部对2002年版《病历书写基本规范（试行）》即2003年版《广东省病历书写规范》（蓝皮书）进行了修改和完善。2010年1月25日印发《病历书写基本规范》规定2010年3月1日实施。市卫生局东卫【2010】35号文件，2010年4月6日转发，全文A4纸10页。二、规范病历书写的必要性1、《病历书写规范》是重要的医政文件，是指导、管理和规范临床医师思维和行为的工作准则，是正确诊断、减少误诊漏诊，正确治疗，有效治疗的经典指南，是医师成长的必备途径。写好病历是医师一辈子功夫。病历有规范，书写无止境，病案室的病案凝聚了全院员工共同心血，是无价之宝。2、病历是医疗保险理赔、医疗纠纷侵权的证据。据统计，医院败诉医疗纠纷案件中，30%源于病历缺陷。2010今年7月1日《侵权责任法》实施，其第58条规定，患者有损害纠纷的，有下列情形之一的，可推定医疗机构有过错： （一）违反法规，行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。三、病历修改与篡改伪造的区别1、实际工作中，病历修改是允许的。即使一篇文章也很难不修改。对记录做修改是很正常的。依据《病历书写规范》第一章第七条：病历书写过程中出现错别字，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。合理合法的修改病历是指针对文字错误进行。如错别字、漏少字，语句不通，表达不清，记录失误等。如男女、左右、上下等。如左卵巢囊肿切除，写错了写成“右卵巢囊肿切除”。写错可以改，因为切除的是左而不是右。2、篡改伪造指病历、修改内容超越文字记录错误范围，不符合临床实际情况。医疗纠纷中的患者或法官分不清医疗技术的是非，但发现病历伪造篡改就是问题，就判医院承担部分责任，因为篡改伪造是非法的。为了掩盖医疗行为错误而进行病历修改就是篡改伪造。如误诊漏诊、误治漏治、伪造血压、伪造用药剂量，某主任出差在外，却写了某主任查房记录等。《规范》第一章第三条：病历记录应当客观、真实、准确、及时、完整和规范。广东省卫生厅《广东省病历书写规范》编写的前言：病历书写规范是医务人员在医疗活动中必须遵循的医疗文书规范。 四、《规范》与（试行）的不同点 1、丰富和强调门急诊病历记录（第二章）（试行）第二章 门急诊病历与《规范》的第二章门急诊病历书写内容及要求基本一致。 增加内容：①明确门急诊病历首页项目为9项（姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、单位、住址、药物过敏），门诊手册封面内容为5项（姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史）；②急诊留观记录，要注明患者去向。其他门急诊的初诊病历，复诊病历书写内容及急诊留观记录内容不变。强调了急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 2、《规范》第三章 住院病历书写内容及要求与（试行）第三章基本一致。增加内容如下： （1）现病史更加具体：（试行）现病史主要内容包括：①起病诱因 ②发病情况 ③主要症状特点及其发展变化情况 ④伴随症状 ⑤发病后诊治经过及结果 ⑥睡眠、饮食等一般情况的变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。《规范》则更加详细地一条条列出各主要内容记录要点。如伴随症状：要记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 （2）入院记录的既往史，增加了“输血史”，“食物过敏史”； （3）病史中“二大史”（现病史、既往史）“四小史”个人史、婚育史、月经史、家族史也有增减。个人史中删除了“特别嗜好，如食鱼生史”，增加了药物嗜好，增加了有无冶游史。个人婚姻史改成个人史、婚育月经史和家族史；  （4）体格检查部分。（试行）按系统非常详细，甚至有心浊音界，肝脾标志等内容。这其实不是临床入院记录的格式，而是实习生书写大病历（入院病历）的内容格式，而后附入院记录的病例（1左下肺支气管扩张并感染及咯血，2阻塞性肺气肿）才是经典的入院记录格式《规范》用文字表达了入院记录的体格检查内容。 （5）入院记录的诊断，增加了“对待查病例，应列出可能性较大的诊断”； （6）入院记录有四种格式：入院记录，再次或多次入院记录，24小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录。后二者用表格式（没有变化）。 （7）病程记录是入院记录后的连续性记录。记录内容要求三个一致（病情变化、辅助检查结果及临床分析，医嘱更改理由），二方面记录（医方的查房、会诊、讨论意见，