(案例报告)模板.docVIP

……二号黑体 （姓名、学号、年级专业班级）（宋体、四号） 摘要：高三复读男生潘某，因喜欢课间与同学聊天，又担心聊天会耽误学习，导致一个多月前产生心理冲突，严重影响上课听讲。咨询师根据潘某的情况采用了合理情绪疗法帮助其调整不合理信念，改善情绪和睡眠问题，提高听讲质量，增强自信心，取得了良好的咨询效果。（楷体，四号） 关键字：心理冲突，一般心理问题，合理情绪疗法（楷体，四号） 一般资料（一级标题，宋体，三号，加粗） ……正文（宋体，四号，1.5倍行距） 潘某，男性，现年19岁，高三复读学生，汉族。与父母及哥哥同住，父母均为乡镇企业职工，家庭经济情况良好，哥哥现为某师范大学大四学生。 潘某兄弟二人，行二，足月顺产，母亲身体健康，孕、产及哺乳期间未服用特殊药物。9个月会说话，1岁时会走路。3岁时上幼儿园，聪明懂事，深得老师喜爱。上小学后成绩一直名列前茅，与同学相处融洽且乐于助人，被老师常常夸奖是最上进的好孩子。中学期间依然保持良好的人际关系，学习努力，高考被顺利录取到某重点院校二本专业，自己虽对此不满意但心态平和，并主动要求复读一年。家族中无精神病史，自婴儿期至今身体健康，未患过重大疾病，正确认识和对待青春期生理发育过程。自幼与父母及哥哥同住，家庭关系和睦，家庭教养方式较民主。从小内向稳重，善于察觉和理解别人言语动作中的信息，处处严格要求自己，事事想比别人做的好。 心理测试结果与分析：选择测试为SAS和SDS。测验结果：SAS标准分69，显示中度焦虑；SDS标准分46，显示抑郁情绪不明显。 主诉和个人陈述 主诉：认为与同学聊天耽误学习，但克制不住冲动，严重影响上课听讲1月余 个人陈述：半年前与坐在自己前排的女同学之间产生好感，但因复习任务繁重并未正式交往，课间休息时两人经常聊天相互倾诉，话语投机。后来自己认为课间聊天会耽误彼此写作业的时间，因此常以安心写作业为由拒绝与该女生聊天。近一个多月来，自己依然在课间很少与该女生聊天，但一到上课时就有很强烈要与之聊天的冲动，知道课上聊天会影响彼此听讲因此反复克制自己。自己总是“纠缠在冲动和克制之间”，心烦意乱，无心听讲。“只见老师嘴在动，但根本听不进去他在讲什么”。进而导致睡眠不好，食欲下降，情绪低落，学习效率下降，因害怕影响高考复习而心情紧张。另述，同学常常拿自己身高矮年龄小而开玩笑，自己很难过，觉得只有好好学习使成绩优秀才能超过同学。加之哥哥各方面能力都很强，自己总是想比哥哥做的更好。之前自己被录取的院校虽然是重点，但名气不及哥哥的学校大，所以选择复读，认为只有考上名牌学校才能超越哥哥。因此，自己在学习方面一直精益求精、力求完美。希望咨询师帮助他解决现在的矛盾情绪，提高课堂听讲质量和学习效率。 观察和他人反映 咨询师观察到，潘某身体和智力发育正常，衣着整洁，讲话清晰，意识清楚，接触交谈合作，言语流利，无幻觉、妄想，无智能障碍，自知力完整，有明确的求助要求。从进入咨询室到叙述完毕，都表现的比较自如，但在谈到聊天影响学习这个问题时，情绪明显低落和焦虑。 哥哥反应，潘某从小听话懂事，深得亲朋及老师同学的喜爱，但自尊心比较强，处处严格要求自己。近期发现其与家人交谈变少，问其原因不愿告知，其他方面并无明显异常。 评估于诊断 1.诊断：心理正常、心理不健康、一般心理问题 2.诊断依据： 潘某无器质性病变为基础，因此首先排除躯体疾病导致心理问题； 根据区分正常与异常心理活动的三原则，潘某主观世界与客观世界统一，精神活动内在协调一致，个性相对稳定，对自己的心理问题有自知力，有主动求医行为，且无幻觉、妄想等精神病性症状，可以排除精神分裂症； 潘某的心理冲突为常形，有现实刺激，有明显道德性质，因此排除神经症； 潘某的心理问题由现实刺激引发，持续时间一月余，已经严重影响其上课听讲，内容尚未泛化，因此诊断为一般心理问题。 3.鉴别诊断： （1）与精神分裂症相鉴别：根据病与非病三原则，潘某主客观世界统一，知情意内部协调一致，个性相对稳定，主动求医，对自己的心理问题有自知力，无逻辑思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病的症状，因此排除精神分裂症。 （2）与抑郁症相鉴别：潘某虽然有情绪低落，但不是主要症状，也没有兴趣缺乏、自罪自责和自杀观念等症状，因此可排除抑郁症。 （3）与强迫症相鉴别：潘某虽然总是“纠缠在冲动和克制之间”，并产生焦虑情绪，但并非是有意识的自我强迫与反强迫并存，且没有强迫思维、强迫意向和强迫行为存在，因此可排除强迫症。 （4）与焦虑症相鉴别：焦虑症是“以广泛性焦虑或发作性恐怖状态为主要临床相的神经症”，是一种内心紧张不安，预感到似乎将要发生不利情况而难于应付的不愉快情绪，常伴有头昏、胸闷、心悸、呼吸困难、出汗和运动性不安等。而潘某虽然也以焦虑为主要症状，但未严重影响社会功