承德平泉县金烨石灰d厂“10·13”中毒事故调查报告.docxVIP

承德平泉县金烨石灰厂“10·13”中毒事故调查报告　2015年10月13日5时45分左右，承德平泉县金烨石灰厂发生一起中毒事故，造成3人死亡，直接经济损失约300万元。　接到事故报告后，承德市政府高度重视，立即组织相关部门赶赴现场，责成平泉县政府做好家属安抚工作，并按照规定程序上报事故情况。10月13日下午，依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，承德市人民政府成立了由市安监局、监察局、公安局、总工会等部门组成的承德平泉县金烨石灰厂 “10·13”中毒事故调查组（简称事故调查组），并邀请市检察院派员参加，对该起事故进行调查。　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：　一、事故责任单位及生产概况　（一）事故责任单位概况。　平泉县金烨石灰厂位于平泉县小寺沟镇汤道沟村，原为国峰灰石矿的灰窑车间，平泉县国峰灰石矿于2008年自行建设Ф6×18米石灰窑4座。2009年4月，由本矿中剥离出来，成立平泉县金烨石灰厂。2009年7月2日，经平泉县发改局备案为“节能环保型石灰立窑建设”项目，建设6×18米节能环保型石灰窑6座（平发改投资备字[2009]47号）。2011年7月，平泉县发改局调整了部分建设内容，将原建设6×18米节能环保型立式石灰窑6座调整为6×18米节能环保型立式石灰窑4座，6×28米节能环保型石灰窑2座，建设年限为2009年7月至2012年6月（平发改函[2011]15号）。2012年3月26日企业名称由原“平泉县小寺沟镇国峰灰石矿”变更为“平泉县金烨石灰厂”（平发改[2012]29号）。2012年3月，承德市环境科学研究院对该厂进行环境影响评价，并出具《平泉县金烨石灰厂年加工生产20万吨冷石灰项目环境影响报告书》。2012年6月27日，平泉县环保局对该厂《环境影响报告书》予以审批，明确该厂“石灰窑烟气采用低硫燃料＋窑体自身脱硫＋窑顶集气罩＋水浴除尘器（投加石灰脱硫）＋35m烟囱高空排放”（平环[2012]24号）。2014年4月，建设Ф6×28米节能环保型立窑2座，2015年4月投入试生产。　该厂工商注册为个人独资企业，法人代表古建军，《工商营业执照》（注册号130823200004831，注册时间为2015年4月16日）、《组织机构代码证》（证号0，有效期至2016年7月10日）、税务登记证等证照齐全有效，经营范围为石灰加工、销售，总投资4906万元,设计处理石灰石36万吨/年,生产石灰20万吨/年。总占地面积18000平方米，厂区东部为生产区，建筑面积2600平方米，厂区西部为生活办公区，建筑面积1000平方米。　2014年4月9日，古建军与李彬、景玉柱签订股权转让《协议书》，将企业作价470万元，转让给李彬40%股权、景玉柱20%股权，并由李彬、景玉柱全面负责生产经营。2015年4月1日，李彬与景玉柱签订《承包协议书》，每年付给景玉柱40万元承包费，景玉柱不再参与生产经营，生产销售由李彬负责，古建军协助其销售，李彬成为企业实际控制人。　（二）生产概况。　该厂生产区建有6座节能环保型石灰立窑，由西向东依次为：新1#、新2#节能环保型窑、老1-4#节能环保型窑。生产工艺流程为原料石灰石、燃料焦炭由装载机分别装入原、燃料受料仓，按比例分别经振动给料机输送至下部皮带输送机，混合后的原、燃料由皮带输送机输送至窑顶各个布料器进入窑内。石灰石（主要成分为碳酸钙）在焦炭燃烧产生热量的作用下进行分解，产生白灰（即氧化钙）和二氧化碳，成品白灰从窑底卸灰阀排出，由装载机运至白灰储棚。焦炭燃烧产生的废气及石灰石分解产生的废气经窑顶自然排出。该厂现有从业人员12 人，实行24小时两班倒作业制度，作业时间为早7时至次日早7时。　二、事故发生经过、救援及报告情况　（一）事故发生经过。　2015年10月11日，该企业接到小寺沟镇政府下达的停产指令后，于当日上午10时左右停机焖窑，10月12日晚8时左右，生产厂长王振江安排安全员兼维修工朱兴山、看火工杨永、出窑工张志检修窑顶设备。　10月13日凌晨5时许，朱兴山与另一宿舍的杨永、张志、装载机司机刘天和起床后，朱兴山佩戴自吸过滤式防毒面具、杨永佩戴防尘口罩一起上窑，刘天和去修理装载机，张志去老1-4#窑放灰。杨永先到新1#窑窑口观察窑内炉料状况（新2#窑窑内无炉料），由于停风焖窑，氧气供应不足，窑内焦炭燃烧不充分，产生大量CO, 致使现场CO浓度严重超标[国家规定,