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电梯年度自检报告 （--适用于有机房曳引驱动电梯） 报告编号 ： 维保单位自编 使用单位 ： 设备类型 ： 曳引与强制驱动电梯 产品编号 ： 维保单位 ： 自检日期 ： 20xx年04月01日 说 明 1、本报告适用于有机房曳引与强制驱动电梯年度维护保养的自行检查。 2、本报告依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》等法规、标准制定。 3、“自检结果”栏填写“合格”（或“√”）、“不合格”（或“×”）和“无此项”（或“/”）。要求测试数据的项目应填写实测数据或者计算处理后的数据。 4、本报告无相关人员签名、未填写自检日期、未加盖维保单位检验专用章或公章无效。 5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，修改无效。 6、本报告宜一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。 信息表 设备名称 曳引驱动乘客电梯 使用登记编号 使用单位地址 使用单位联系人 联系电话 设备使用地点 小区名+**幢**单元+方位