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市政工程质量监督 申 报 表 申报单位： 锦州娘娘宫临港产业区开发建设有限公司 工 程 质 量 监 督 申 报 表 受理编号： 受理日期： 工程名称 锦州龙栖湾新区舟山东路（海繁街-龙栖湾大道）道路及排水工程 受理编号 工程地址 舟山东路（海繁街-龙栖湾大道） 建设规模 工程造价 2618 万元 结构型式 沥青混凝土路面、水泥稳定基层、砂砾垫层、土石方基础。 计划开工日期 2011.10.31 计划竣工日期 2011.12.9 申报资料目录： 序号 资料名称 文号 日期 备注 1 规划许可证 2 地质勘查报告 3 工程立项批复或城建计划 4 全套施工图 5 施工图审批表 6 施工中标通知书 7 设计中标通知书 8 监理中标通知书 9 施工合同 10 监理合同 11 竣工技术档案责任书 12 检测合同 建设单位经办人：马丁 职务：甲方代表 电话 监督单位受理人意见： 受理人： 年 月 日 审核意见： 审核人： 年 月 日 参 建 单 位 概 况 （一）建设单位 建设单位 锦州娘娘宫临港产业区开发建设有限公司 法定代表人 单位电话 3343106 单位地址 锦州经济技术开发区娘娘宫街道 审批日期 有效期 是否越级 越级审批文号 技术负责人 马丁 职称 中级 驻工地代表 马丁 专业 道桥 外埠队伍审批手续 （二）监理单位 监理单位 北京四方工程建设监理有限责任公司 法定代表人 杨成 单位电话 010 单位地址 北京市海淀区西四环中路15号 资质等级 甲级 证件编号 E111006239 审批日期 2011.7.20 有效期 2014.9.2 是否越级 否 越级审批文号 工程总监 魏小明 专业 工民建 证件编号 0116010 外埠队伍审批手续 现场监理工程师 专业 土建 暖通、给排水 电气 姓名 张建康 张国军 证件编号 考037-0003687 （三）设计单位 设计单位 法定代表人 单位电话 单位地址 资质等级 审批日期 有效期 是否越级 越级审批文号 外埠队伍审批手续 设计负责人 专业 职称 结构专业负责人 级别 注册号 （四）勘察单位 勘察单位 法定代表人 单位电话 单位地址 资质等级 证件编号 审批日期 有效期 是否越级 越级审批文号 外埠队伍审批手续 项目负责人 专业 职称 备注 （五）施工单位 施工单位 法定代表人 单位电话 单位地址 资质等级 证件编号 审批日期 有效期 合同质量等级 合同工期 施工范围 是否越级 越级审批文号 技术负责人 职称 项目经理 级别 证件编号 外埠队伍审批手续 施工管理负责人 证件编号 质量检查员 专业 土建 暖通、给排水 电气 姓名 证件编号 分包施工单位 施工单位 法定代表人 单位电话 单位地址 资质等级 证件编号 审批日期 有效期 合同质量等级 合同工期 施工范围 是否越级 越级审批文号 技术负责人 职称 项目经理 级别 证件编号 外埠队伍审批手续 施工管理负责人 证件编号 质量检查员 专业 土建 暖通、给排水 电气 姓名 证件编号 施工单位 法定代表人 单位电话 单位地址 资质等级 证件编号 审批日期 有效期 合同质量等级 合同工期 施工范围 是否越级 越级审批文号 技术负责人 职称 项目经理 级别 证件编号 外埠队伍审批手续 施工管理负责人 证件编号 质量检查员 专业 土建 暖通、给排水 电气 姓名 证件编号 施工单位 法定代表人 单位电话 单位地址 资质等级 证件编号 审批日期 有效期 合同质量等级 合同工期 施工范围 是否越级 越级审批文号 技术负责人 职称 项目经理 级别 证件编号 外埠队伍审批手续 施工管理负责人 证件编号 质量检查员 专业 土建 暖通