健康相关产品生产企业卫生条件审核申请表.docVIP

健康相关产品生产企业卫生条件审核申请表 产品名称 产品类别或型号 申请单位名称 地址 生产单位名称 卫生许可证号 生产地址 邮编 联 系 人 联系电话 保 证 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）和工艺生产而来，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位/生产单位（公章）： 申请单位法定代表人（签字）： 年 月 日 所附资料 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □1、健康相关产品生产企业卫生条件审核申请表； 2、产品配方； 3、生产工艺简述和简图（标明所用到的生产设备、原料）； 4、与该产品生产有关的生产设备清单； 5、生产企业卫生许可证复印件； 6、委托生产的，应提供委托方与被委托方签订的委托加工协议书；申报资料必须加盖委托方和被委托方单位公章； 7、代理申报的，应提供委托代理证明。 国产特殊用途化妆品许可申请表化妆品许可申请表? 月? 日 实际生产企业 （受托方） 名称 地址 邮编 联系电话 联系人 生产企业卫生许可证编号及许可生产项目 有效期 截至 年? 月? 日 实际生产企业（签章） 法定代表人（签字） （受托方） 年 月 日 注：一、本申请表一式二份，由实际生产企业（受托方）填写。省级食品药品监督管理部门和实际生产企业（受托方）各执一份。 二、表中注“□”处，应当根据现场查验的实际，是该情况则用“√”标出，不是则用“×”标出。 三、本申请表填写内容应完整、清晰、真实，无需申请的项目填写“无”。 化妆品行政许可检验产品抽样单 产品中文名称 抽样编号 规格 抽样数量 样品性状 (颜色和物态） 样品类别 生产日期或 生产批号 保质期或 限期使用日期 保存条件 样品包装 □ 玻瓶 □ 纸盒 □ 塑料瓶 □ 铝塑 □塑料袋 □ 其他 外包装情况 □ 无破损 □ 无水迹 □ 无霉变 □ 无虫蛀 □ 无污染 □其他 申请企业 名称 地址 联系电话 联系人 邮编 实际生产企业 名称 地址 联系电话 联系人 邮编 备注 抽样时间： 年 月 日 抽样地点： 抽样单位名称 ： 抽样单位印章 抽样人员（签字）： 申请企业授权负责人（签字）： 申请企业公章 注：1、本申请表一式三份，省级食品药品监督管理部门执一份、许可检验机构执一份、申请企业执一份。 2、本表填写内容应完整、清晰、真实，无需申请的项目填写“无”。