慢性鼻窦炎临床路径全解.docVIP

慢性鼻-鼻窦炎临床路径 （2015年版） 一.适用对象 第一诊断为慢性鼻-鼻窦炎（ICD-10：J32） 行鼻内镜下鼻窦手术 二.诊断依据 1.症状：鼻塞、黏性或脓性鼻涕、可伴有头痛、面部肿痛等 2.体征：鼻腔、中鼻道粘液或脓性分泌物、鼻腔、中鼻道充血肿胀或伴有鼻息肉 3.影像学检查：提示鼻腔、鼻窦粘膜慢性炎症改变 三.治疗方案的选择 鼻内镜手术（1.中隔矫正术 2.中鼻甲、下鼻甲骨折移位固定术 3.前或后筛窦开放术 4.上颌窦开放术 5.额窦开放术 6.蝶窦开放术 7.眶尖部手术 8.鼻息肉摘除术） 四.标准住院日为不大于10天 五.进入临床路径 1.第一诊断必须符合慢性鼻-鼻窦炎 2.当患者同时具有其他疾病诊断，如住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床流程的实施时，可以进入路径 六.术前准备不大于3天，必须检查的项目 1.血常规、尿常规 2.肝肾功能、电解质、血糖、凝血常规 3.感染性疾病筛查 4.胸片、心电图 5.鼻窦冠状位CT 七.预防性抗菌药物选择与使用时机 1.合理使用抗菌药物 2.糖皮质激素：鼻内局部及全身应用 八.手术为入院3-4天 1.麻醉方式 局麻或全身麻醉 2.术中用药 全身止血药物及局部减充血剂 3.合理选择手术术式 4.术后鼻腔填塞止血 5.标本送检 九.术后住院治疗不大于8天 1.根据病情可选择复查部分检查项目 2.术后用药 合理使用抗生素及激素、止血药物全身应用，术后第二日起每日换药至出院 十.出院标准 1.一般情况良好 2.没有需要住院的并发症 十一.参考费用标准 5500-6500元 慢性鼻－鼻窦炎临床路径表单（A路径） 适用对象：第一诊断为慢性鼻－鼻窦炎（ICD-10：J32） 行鼻内镜手术(ICD-9-CM-3：21.31/22.2-22.6) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤10天 时间 住院第1天 住院第1-3天 （术前日） 住院第3-4天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书、自费用品协议书、授权委托书 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 II级护理 普食 陪护一人 抗生素应用 ◎生理盐水250ml 头孢呋辛2.5g 静滴 bid ◎生理盐水250ml 阿莫西林克拉维酸钾2.4g 静滴 bid ○生理盐水100ml 地塞米松10㎎ 维生素C 2g 静滴 qd 呋麻滴鼻液 0.05ml 滴鼻 tid 曲安奈德鼻喷雾剂 喷鼻2喷/侧，bid 临时医嘱： ○头孢呋辛皮试（ ） ○阿莫西林克拉维酸钾皮试（ ） 血细胞分析 凝血常规 ○尿常规 输血前常规 肝功能 肾功能 胸片 心电图 鼻窦冠状位平扫CT 98 83.84 36.73 4.16 2.45 15 137 10 145 92 63 88 27 229 长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 II级护理 普食 陪护一人 抗生素应用 ◎生理盐水250ml 头孢呋辛2.5g 静滴 bid ◎生理盐水250ml 阿莫西林克拉维酸钾2.4g 静滴 bid ○生理盐水100ml 地塞米松10㎎ 维生素C 2g 静滴 qd 呋麻滴鼻液 0.05ml 滴鼻 tid 曲安奈德鼻喷雾剂 喷鼻2喷/侧，bid 临时医嘱： 手术 拟于明日下午于表+局麻下行鼻内镜下鼻息肉摘除+鼻窦开放术 拟于明日下午于表+局麻下行鼻内镜下鼻中隔矫正+鼻息肉摘除+鼻窦开放术 拟于明日下午于表+局麻下行鼻内镜下鼻息肉摘除+鼻窦开放术+上颌窦根治术 备皮（修剪鼻毛） 0.9%氯化钠 2ml 白眉蛇毒血凝酶 0.5KU 肌肉注射 术前30ˊ 盐酸哌替啶 50㎎ 术前30ˊ肌肉注射 异丙嗪 25㎎术前30ˊ肌肉注射 利多卡因注射液 15ml 盐酸肾上腺素 1mg 局麻 术中 注射用丁卡因 200mg 盐酸肾上腺素 3mg 表麻