镇静评分及诺顿评分的使用.pptx

镇静评估及诺顿评分的使用ICU:黄礼庆镇静镇痛治疗的定义是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗目的和意义消除或减轻病人的疼痛及肢体不适感帮助和改善病人睡眠减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，以免干扰治疗降低病人的代谢速率，减少氧耗，减轻各器官的代谢负担镇静镇痛需适度，为此，需要对镇静镇痛疗效进行评估镇静评分种类Ramsay评分Riker镇静、躁动评分（SAS）肌肉活动评分法（MAAS）Ramsay评分分数描述1患者清醒、焦虑、躁动不安2患者清醒、安静配合、有定向力3患者对指令有反应4入睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应灵敏5入睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6入睡，无任何反应一般要求评分维持2-4分若无特殊要求，一旦评估患者评分在5分或5分以上，应立即减小镇静药物剂量，甚至停药，待患者神志转清后再继续用药常用镇痛药物阿片类镇痛药：吗啡、芬太尼、杜冷丁非阿片类中枢性镇痛药：曲马多常用镇静药物苯二氮卓类：咪达唑仑、安定丙泊酚镇静镇痛治疗的不良反应呼吸抑制循环功能影响：血压下降神经肌肉功能消化功能压疮可以预防吗美国临床研究显示使用压疮风险评估表及采取相应的预防措施压疮发生率下降50%--60%可以节省国家医疗开支，减轻护理活动早期干预是关键，一旦发生皮肤问题，要解决它是极其困难的Norton压疮风险评估单.xlsNortonNorton压疮风险评估单.xls压疮风险评估单Norton压疮风险评估单.xls.xlsNORTON评分评分内容1分2分3分4分身体情况指最近的身体健康状态（营养状况、组织肌肉的完整性）极差身体状况、营养状况很危急；急性病容不好身体状况不稳定看起来还算健康一般一般身体状况稳定看起来健康尚好好身体状况稳定营养状况良好看起来很健康 NORTON评分评分内容1分2分3分4分 精神状况指意识状况和定向感昏迷一般没有反应；嗜睡。谵妄对人、事、地定向感只有1-2项清楚；沟通、对话不适当。淡漠对人、事、地定向感只有2-3项清楚；反应迟钝、被动。清楚对人、事、地定向感非常清楚；对周围事物敏感。NORTON评分评分内容1分2分3分4分行走能力个体可行动的程度。卧床因病情和医嘱限制留在床上。坐轮椅行走能力严重受限，不能承受自身的重力只能以轮椅代步 。别人帮助下行走需要别人帮助才能行走。或偶尔自己可以走很短的一段距离，大部分时间在轮椅上或床上可走动可独立走动。包括使用手杖或扶车。NORTON评分评分内容1分2分3分4分活动能力个体可以移动和控制四肢的能力不能自主活动无人协助的情况下无能力移动，不能翻身非常受限偶尔能轻微的移动肢体，需要在协助下翻身，肢体轻瘫、挛缩轻微受限可移动、控制四肢，但需人稍微协助才能翻身行动自如可随意志自由移动、控制四肢NORTON评分评分内容1分2分3分4分失禁情况患者控制大小便的能力大小便失禁无法控制大小便，且在24小时之内发生7-8次尿失禁经常性尿失禁在过去24小时内有3-6次小便失禁或腹泻情形偶尔失禁在过去24小时内有1-2次大小便失禁之后使用尿袋或留置尿管。无大小便控制自如或留置尿管，无大便失禁基础病变多发硬化、肥胖抵抗力低下、发烧、糖尿病无评 估 方 法 患者年龄、其原发病持续时间、治疗效 果，询问日常饮食结构、每日二便排泄情况1问 观察患者意识、皮肤情况，观察二便控制情况2视 检查患者皮肤弹性、潮湿情况、及肢体在平面 上的移动及活动能力3查 分析讨论患者的主要问题及其NORTON分 值；并判断压疮发生的危险性（低、中、高）4论结 果 判 断NORTON量表总分20分，最低5分，得分越低发生压疮的危险越高提示有风险评分15-19中等风险评分12-14很高风险12分以下风 险 评 估参考评分说明认真评分使用NORTON评分的意义不只是给个评分记录一下，而是行动的号角根据评分采取针对性的预防措施才是目标所在量表的评估周期危险评估的建议病情变化时评估 病情加重或好转时 15-19分，入院时评估 12-14分，每周评估 ≤12分，每天评估根据量表要求进行评估适合的评估对象卧床、瘫痪、大小便失禁、坐轮椅、手术后、营养不良、病危病重、意识不清等患者入院后2h内进行 收治患者的一项常规护理操作有人做过这样的调查如果存在压疮危险因素而不采取措施的病人100%发生PU采取措施的病人只有38.2%病人会发生PU通过培训、宣教、病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的指南指导使用，PU发生率可降至11.5%注 意 事 项评估表只是一种辅助工具，它可能适用于大多数情况下，但不一定适用于每个病人，护理人员应结合压疮评分并考虑病人自身的个体情况及自己的临床经验。A护理人员应掌握相应的知识及评分标准，否则不同护士对同一病人评估的分数相差甚远，就不能为病人提供一致的连续