血透室3绩效考核方案.docVIP

富裕县人民医院2014年院感考核细则----透析室 考核项目 考核内容 扣分标准 分值 一、制度建设及组织管理；科室院感监控小组监控情况 （22分） 1、医院感染相关制度健全，制度、措施落到实处。 2、医院感染相关法律法规、院感相关文件、感控科下发通知要求齐全。 无制度扣1分，一人不知晓扣1分。院感相关法律法规、文件通知不全扣1分。 4分 3、每月对科室感染预防与控制工作进行自查，每周自查一次，每月将自查结果向院感科反馈，自查出缺陷，提出整改措施、效果评价并持续改进。 4、感控科每月对临床科室按照考核细则进行督导检查及考核，临床科室应对感控科检查内容进行记录，记录在上级督导检查记录本上，如科室接到存在问题反馈单，需根据存在问题制定整改措施及落实效果。 无自查记录扣1分，自查内容流于形式扣1分，无整改措施及效果评价各扣1分，无上级督导检查记录扣1分，无整改措施及效果评价扣1分 6分 5、科室院感监控小组成员、职责知晓;每月召开小组会议、会议有记录 6、主任、护士长积极配合感控科工作。7、按时参加医院感染管理例会及医院感染管理委员会会议。 成员分工不明确扣0.5分，一人不知晓扣0.5分。无会议记录扣1分，内容不全缺一项扣0.5分（时间、地点、参加人、主持人。内容：预防控制措施、抗生素使用情况、消毒隔离方面的问题、实际解决了何问题、上级下发文件、通知、要求的传达、反馈存在问题、整改效果、下一步工作重点、要求等） 不配合感控科工作扣1分。 4分 8、院感监控小组定期组织全科人员学习控制院内感染相关知识，每月培训一次，内容全面、有学习计划，学习有记录，有考核试卷，成绩登记本。参加院、科两级培训人数大于2/3. 无学习计划扣0.5分，一次学习无记录扣0.5分，一次无试卷扣0.5分，一次无考核评价扣0.5分。参加人数不足扣0.5，培训内容不全扣0.5分 2分 9、科室院内感染病例按时上报，有登记、分析。 “医院感染病例 2、医疗区洗手设施为非触摸式，使用洗手液，擦手纸巾或干手设施。 3、 做好标准预防，防止职业暴露，正确执行七步洗手法 4、体温表一人一用一消毒，用后500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，捞出用清水冲洗，晾干备用。 5、止血带一用一消毒 8、透析准备室无菌物品与污染物品分别放置，正确使用无菌物品，注明打开时间，打开后24小时有效。 7、使用中的碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。 8、湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按要求消毒、更换，湿化液应用无菌水，每日更换。 9、持物钳保存方法正确，干罐4小时更换，戊二醛消毒液按照说明书使用 10、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液超过2小时不得使用，注明打开时间 11、启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，注明打开时间 12、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，注明打开时间，使用时间不得超过24小时 13、治疗车、操作台物品排放有序（上层清洁，下层污染） 14、治疗车、换药车应配快速手消毒剂 15、无菌物品包装正确，按灭菌日期依次放入专柜，在有效期内使用 16、一次性物品使用后处理符合要求，特别注意锐器置锐器盒中 17、拖把、扫帚分别固定悬挂，标识清楚 18、生活、医疗垃圾分开防渗放置(生活垃圾用黑袋、医疗垃圾用黄袋)，医疗废物应有暂存处 一项不符合要求扣1分 18 分 19、透析室每天定时用循环风紫外线进行空气消毒，记录完整。地面、物体表面清水湿式擦拭，遇体液、血液污染时随时消毒。记录完整。禁止使用化学消毒剂擦拭显示屏幕。 20、工作人员应每年一次定期体检，；操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护，必要时进行免疫接种。 一项不符合要求扣2分 24分 21、进入血液净化室应更工作衣裤、戴口罩、换鞋、帽子，严格洗手；上机操作时必须戴口罩、帽子、手套。 22、初次透析的患者需进行HBV、HCV、HIV、梅毒感染的相关检查，每半年复查1次。 23、传染病患者血液净化在隔离净化间或固定区域内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。 24、工作人员掌握预防职业暴露的方法及职业暴露的应急处理。 25、急诊病人应专机透析。 26、使用的各种消毒剂必须有卫生许可证，浓度符合要求。 27、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。 28、每月必须对反渗水和透析液进行细菌学检测；反渗水的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，透析液的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，并不得检出致病微生 29、每季度必须对透析用水进行内毒素检测；每年至少对每台透析机透析液内毒素进行检测，内毒素含量＜2EU/ml。 30、水处理系统与管道每半年消毒一次，配制浓缩液容器滤芯每周更换。保留记