压疮预防护理新进展二稿.docVIP

压疮预防褥疮这一术语现在已经被压疮所取代。近些年，国内外对压疮的认识和防治虽有许多共同之处，但对发生压疮的观点及预防的重点存在某些差异。压疮一旦发生，将会给病人及家属带来巨大的身心痛苦及经济负担，特大压疮常经久不愈，出现严重感染、全身衰竭甚至危及患者生命。近10余年，国内外对压疮的防治有了长足的进步，但发病率并没有下降的趋势。护理界一直在寻找有效预防、治疗和护理压疮的措施和方法，为更好地以科学的态度和方法解决褥疮防治问题，我查阅大量文献资料，再加上所学的专业知识，就压疮护理的最新进展做一概述。压疮至今仍是护理学领域的难题。 概念：压疮原称褥疮。褥疮是局部组织因长时间受压造成血液循环障，局部软组织缺血、缺氧、溃烂和坏死，故又称压力性溃疡（Pressure Ulcear，PU），不仅可以发生在坐位，也可发生在卧位。Walsh[1]认为人体组织在9.3KPa压力下持续受压2h以上，就可以发生不可逆性损伤。 影响因素 2.1发病原因 压疮的发生是由于身体组织受压过久、皮肤经常受潮湿、摩擦等物理刺激及全身营养不良等因素作用的结果。目前认为压疮的发生原因是压力、剪切力、摩擦力及潮湿4种因素。但是Shnhin [2]认为，摩擦力仅是引起剪切力的必要条件，不是引起压疮的直接原因。摩擦力与压力和剪切力协同作用时会加速皮肤或其他软组织的损伤。 2.2发病诱因 目前认为，非压力性因素如皮肤皱褶、吸烟、认知功能损害、疼痛、情绪紧张、感知缺失、活动障碍、营养不良等都会引起皮肤弹性下降、防御性减低、脆性增加，进而诱发皮肤水肿、破损和溃疡。 3产生机理 受压组织持续缺血、缺氧，无氧代谢产物堆积，产生细胞毒性作用，致使细胞变性、坏死。皮肤弹性降低或消失、变色，形成水泡或表皮脱落，引起局部组织变性坏死。正常的毛细血管压是2～4 kPa，外部施加的压强超过4 kPa就会影响局部组织的微循环。王英[3]描述了压力与作用时间的抛物线关系，即高压力引起压疮比低压力所需时间短。并发现，肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变性坏死。萎缩的瘢痕化及感染，使组织对压力的敏感性增加。压疮的轻重取决于压力的大小，持续时间的长短。 4压疮的分期及相关因素的评估 我国常用的分期方法：根据褥疮的发展过程，轻重程度不同，可分为四期： Ⅰ期：淤血红润期，即使解除压迫状态，局部组织仍持续性发红或发展为红斑；Ⅱ期：炎性浸润期，真皮组织受损，出现水疱、组织糜烂及浅表性溃疡；Ⅲ期：浅度溃疡期，受损组织深达真皮层以下，累及皮下脂肪层；Ⅳ期：坏死溃疡期，全层皮肤缺失。广泛性损伤。伴有组织坏死或肌肉、肌腱、关节囊及骨的损伤。 在患者入院的时候就应当进行危险评估建档，人院后定期或随时评估。评估可以包括压疮的易患因素，参考Norton 5种参数评分量表(表1)和营养评估表[4] (表2)，而对于压疮的分级，可以参考EPUAP分级标准[5] (表3)。患者应当接受到从最初一直到后续的压疮评估。 表1．Norton评分量表 得分 身体状况 精神状态 活动性 灵活性评估 失禁评估 4分 好 警觉 正常 正常 无失禁 3分 一般 冷淡 帮助下行走 轻微受限 偶尔失禁 2分 差 混乱 依靠轮椅 严重受限 小便失禁 1分 很差 昏迷 卧床 瘫痪 大小便失禁 分值越小表明患者器官功能越差，发生压疮的危险性越高总分在1820分者，仅 5％发生压疮。评分14分的病人，褥疮发生率为32％，12分二周褥疮发生率为48％这5种参数中，尤以在尿失禁评分的指标性好，记分14分时还需与营养评估表进行综合评定。 表2．营养评估表 正常 正常 非素食 红润 健康 独立进食 3 略低于正常 40～60 35 10～12 偶尔素食 干燥 龋齿 碎食 2 严重减轻 60～80 30 6～12 素食 苔厚 部分/全部假牙 需喂食 1 恶液质 80 20 6 严格素食 溃疡 无假牙 管喂 能预测是存茬营养摄不足，积分2528分提示不易患压疮，积分1925分较易患压疮，积分18分则极易患压疮。 表3．欧洲压疮指导小组对压疮表．的预防压疮的预防主要在于加强支持疗法和健康教育消除发生压疮的危险因素注意局部护理与患者全身情况相结合的综合预防。预防措施主要有缓解压迫、减少摩擦力和剪切力、防止潮湿、增进营养等。 .1.1　间歇性解除压力是有效预防压疮的关键　各文献显示目前临床已普遍重视患者的体位变换每1~2 h翻身1次是预防压疮的简便而有效的方法与传统的90°翻身法相比30°侧卧更换体位法可有效缓解骨突部位压力提高预防压疮的效果翻身顺序为右侧30°卧位→左侧30°卧位→平卧位循环进行同时双下肢屈曲稍错开位两膝间垫软枕以免骨突处皮肤互相受压采用30°翻身法使两