胸痛-2013.ppt

胸 痛 胸 痛 一、发生机制与病因 二、胸痛的诊断要点 三、胸痛性质 四、常见病因胸痛的特点 五、胸痛的诊断与鉴别诊断 一、发生机制与病因 各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及理化因子都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛 一、发生机制与病因 胸部感觉神经纤维有： ①肋间神经感觉纤维； ②支配心脏和主动脉的交感神经纤维； ③支配气管与支气管的迷走神经纤维； ④膈神经的感觉纤维。 二、胸痛的诊断要点 1、发病年龄： *青壮年：胸痛应注意胸膜炎、自发性气胸、心肌病、风湿性心脏病 * 老年人：注意心绞痛与心肌梗塞 二、胸痛的诊断要点 2、胸痛部位： * 带状疱疹：胸壁的炎症性病变，局部可有红、肿、痛、热表现。带状疱疹是成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴神经痛，疱疹不超过体表中线 * 食管及纵隔病变：胸痛多在胸骨后 * 心绞痛及心肌梗塞：多在心前区及胸骨或剑突后疼痛 * 自发性气胸、胸膜炎及肺梗塞的胸痛：多位于患侧的腋前线及腋中线附近 三、 胸痛性质 * 带状疱疹：呈刀割样痛或灼痛 * 食管炎：为烧灼痛 * 心绞痛：呈绞窄性并有窒息感，心肌梗塞则痛更剧烈而持久并向左肩和左臂内侧放射 * 干性胸膜炎：呈尖锐刺痛或撕裂痛 * 肺癌：有胸部闷痛 * 肺栓塞：突然的剧烈刺痛、绞痛，并伴有呼吸困难与紫绀 * 主动脉夹层：撕裂样痛、濒死感 三、 胸痛性质 1. 影响胸痛的因素 2. 伴随症状 3. 胸痛的体格检查要点 1. 影响胸痛的因素 ①心绞痛：劳累、过强体力活动、精神紧张等可诱发，应用硝酸甘油片可使绞痛缓解，而心肌梗塞则无效 ②胸膜炎及心包炎：胸痛因用力呼吸及咳嗽而加剧 ③反流性食管炎：胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂和促动力药物（如吗丁啉等）后可减轻或消失 2. 伴随症状 ① 伴吞咽困难者提示反流性食管炎等食道疾病 ② 伴有咳嗽或咯血者提示为肺部疾病，可能为肺炎、肺结核或肺癌 ③ 伴呼吸困难者提示肺部较大面积病变，如大叶性肺炎或自发性气胸、渗出性胸膜炎，以及高通气综合征 ④ 心绞痛与心肌梗塞常有高血压和/或冠心病史 ⑤ 肺梗死常伴有血栓栓塞性静脉炎、心脏病史、长期卧床史或新近手术史 3.胸痛的体格检查要点 ①有无皮疹或带状疱疹 ②有无肋骨或肌肉－骨骼的胸壁压痛 ③有无胸壁皮下气肿、握雪感、胸壁－胸膜摩擦感 ④有无胸壁－胸膜摩擦音或心包摩擦音 ⑤有无胸腔积液或心包积液的体征 ⑥有无心力衰竭和提示心绞痛或心肌梗死的心脏杂音、第三、第四心音的体征 ⑦周围淋巴结是否肿大 ⑧有无神经系统体征，如胸部脊髓受压的感觉水平异常或皮质脊髓束征 ⑨有无下肢血栓栓塞性静脉炎的体征 视听叩触原则 四、常见病因胸痛的特点 (1)气管炎：有胸骨后胀痛或刺痛，吸入冷空气或咳嗽疼痛加剧 (2)胸膜炎：干性胸膜炎为患侧胸剧痛，咳嗽、喷嚏、叹气和深吸气时胸痛加剧，胸水出现后胸痛减轻或消失。一般为锐性疼痛，膈胸膜炎引起的疼痛可放射至肩部，纵隔胸膜炎可引起胸骨后疼痛或放射至手臂内侧 (3)自发性气胸: 胸痛突然出现，伴有干咳以及明显的呼吸困难，一般不发热。大量自发性血气胸，伴有休克 (4)肺结核: 病变部位的隐痛 (5)大叶性肺炎: 突发性一侧剧烈胸痛伴发热，咯铁锈色痰 四、常见病因胸痛的特点 (6)心包炎: 胸痛位于胸骨下，吸气时疼痛加剧 (7)心绞痛及心肌梗死： * 心绞痛: 胸部沉重感或烧灼痛，放射至颈部、颌部、上臂或手指，与用力和饮食、寒冷及情绪有关，时间短暂 * 心肌梗死: 持续性严重的疼痛，伴大汗淋漓 (8)夹层动脉瘤：胸痛突然发病，放射至后背及肩部 四、常见病因胸痛的特点 (9)食管病变：疼痛多位于胸正中部，向上臂、颈部广泛放射，为烧灼感，如由胃、食管返流引起的疼痛，在弯腰或平卧时加剧。如食管癌，常因吞咽、进食而加重 (10)肝胆疾病：疼痛位于右季肋部与呼吸无关，多有肝胆疾病史 四、常见病因胸痛的特点 (11)肋间神经痛：沿肋间神经分布 (12)胸壁软组织、肋软骨骨膜炎、肋骨骨折：局限性疼痛伴局部明显的压痛 (13)胸腔肿瘤：肺癌侵犯胸膜或胸腔恶性肿瘤 (14)胸部肌肉痛：原有剧烈的体力运动及剧烈的咳嗽史，胸肌局部有压痛点 五、胸痛的诊断与鉴别诊断 (一)病史： (二)体格检查、实验室检查与器械检查 (一)病史 1. 疼痛部位: 胸痛常有一定的部位。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；胸膜炎所致的胸痛，在胸侧部较明显；心绞痛常在胸骨后方或心前区，且可放射至左肩及左臂内侧；纵隔