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（闭水与回填）报验申请表 渝市政监理-4 工程名称 麻柳场镇雨污分流建设项目 致： （监理单位） 我单位已完成了 麻柳场镇雨污分流建设项目 W1~W11污水管槽闭水与回填 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、工程质量检查报验单 2、闭水与回填工程质量评定表 3、排水管道闭水实验记录 4、工程隐蔽检查记录 施工单位（公章） 项目经理 日 期 审查意见： 1、所报附件材料真实、齐全、有效。 2、所报检验批实体工程质量符合规范和设计要求。 监理单位（公章） 总（专业）监理工程师 日 期 工程质量检查报验单 渝市政竣-13 工程名称 麻柳场镇雨污分流建设项目 单位（子单位）工程名称 麻柳场镇雨污分流建设项目 报验部位 W1~W11 污水管槽 施工单位 重庆金运建筑工程有限公司 致 监理工程师： 我项目部 按合同和规范要求，已完成 麻柳场镇雨污分流建设项目 W1~W11闭水与回填污水管槽 工程内容，并经自检，报请查验。 自检意见： 沟槽安装、闭水实验符合设计规范要求 项目经理： 年 月 日 检查结论： 符合设计规范要求 专业监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日 排水管道闭水试验记录 渝市政竣-100 工程名称 麻柳场镇雨污分流建设项目 单位（子单位）工程名称 麻柳场镇雨污分流建设项目 试验部位 W1~W11 污水管槽 施工单位 重庆金运建筑工程有限公司 试验起止井号 从 W1 号井段至 W11 号井段，包括 W2、W3、W4、W5、W6、W7、W8、W9、W10 号井 管道材质 及管径 HDPE双壁波纹管、dn400 试验段长度l（m） 接口种类 试验水头（m） 试验段上游设计水头（m） 试验日期 允许渗水量（m3/（24h·km）） 渗水量 测定记录 次数 观测起始时间T1 观测结束时间T2 恒压时间（min） 恒压时间内补入的水量W（L） 实测渗水量q （L/（min·m）） 1 2 3 折合平均实测渗水量q= W /( T ·l) = m3/（24h·km） 外观记录 试验结论 建设单位 监理单位 施工单位 现场负责人： 年 月 日 监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日 质检工程师： 技术负责人： 项目经理： 年 月 日 渝市政验评-107 闭水与回填工序工程质量评定表 单位工程名称：麻柳场镇雨污分流建设项目 部位工程名称：W1~W11 污水管槽 井号位置： 引用标准：GB50268-97 序号 基 本 要 求 及 外 观 检 查 项 目 检 查 情 况 1 污水管道、雨污水合流管道、倒虹吸管、埋地硬聚氯乙烯排水管道，设计要求闭水的其它排水管道，必须作闭水试验。 2 采用闭水法测定渗水量，以上试验，水头为试验段上游内顶2m。 3 在管顶上500mm(山区300mm)内，不得回填大于100mm的石块、砖块等杂物，严禁带水回填。 序号 实测项目 允许偏差值 （或规定值）mm 实 测 值 或 实 测 点 偏 差 值 检查 点数 合格 点数 合格 率% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 井段渗水量 见GB50268-97 2 回填土压实度(轻击) 胸腔≥90% 92 92 96 93 99 89 90 94 97 99 91 管顶以上；500mm≥85% 87 88