卵巢子宫内膜异位囊肿破裂的诊断与鉴别诊断.docVIP

卵巢子宫内膜异位囊肿破裂的诊断与鉴别诊断卵巢子宫内膜异位囊肿破裂即卵巢巧克力囊肿（Ovarianchocolatecyst）破裂，为近10年来并非罕见，且不容忽视的妇科急腹症。在妇科急腹症中，所占比例尚不清楚。随着子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）发病率的增加，卵巢巧克力囊肿破裂的发病率随之增多。常于月经期及其前后囊肿破裂而引起急腹症。但随着临床医师经验的逐步积累和辅助诊断技术的提高，此急腹症的确诊率有明显提高，但仍有近50%的病率被误诊。应引起临床医师的关注。故本文就卵巢巧克力囊肿破裂的诊断及鉴别诊断归纳如下，为妇产科临床工作者提供参考。1 诊断1.1临床表现1.1.1腹痛 月经前后1w及经期突然出现下腹剧烈疼痛而补办休克为本病的特征。疼痛起初常位于一侧或下腹部，严重者可发展至全腹痛，伴恶心、呕吐及肛门坠胀感。由于卵巢巧克力囊肿的囊壁一般质脆而缺乏弹性，异位的内膜随着月经周期变化而发生出血，导致囊腔内贮血量增多，囊内压增高，发生破裂。若破口增大，大量的囊内容物流入腹腔，引起严重的腹膜刺激症状，导致化学性腹膜炎的发生，出现腹痛及恶心、呕吐。当破口小，内容物流入腹腔少者，也可能不引起急性症状，但却可以造成内膜组织的大量扩散和继发种植，使病变和粘连进一步加重。1.1.2恶心、呕吐 是发生剧烈腹痛后继而伴随的临床症状之一。由于巧克力囊肿破裂，含有大量血红蛋白、子宫内膜及巨噬细胞等的炎性细胞进入腹腔，在形成化学性腹膜炎的同时，刺激胃肠道而引起恶心、呕吐。1.1.3既往史 曾有过痛经、不孕症及宫腔操作史的育龄期妇女。因为痛经通常被认为是子宫内膜异位症最具特点的典型症状，但痛经程度有可能悬殊很大，有的卵巢子宫异位囊肿或巧克力囊肿，体积较大，却不一定引起明显痛经。相反，如果异位内膜种植在神经纤维丰富的致密组织中，如子宫直肠窝和宫骶韧带，有时几个小的结节就可能引起十分严重的临床症状。不孕症：约30%～58%的不孕症患者合并子宫内膜异位症，患子宫内膜异位症的妇女中不孕症的发病率约30%～50%。宫腔造作：宫腔手术，尤其是一些可以使宫腔内压力增高的操作，如宫颈扩张、输卵管通气、通夜和子宫碘油造影等，君可能使子宫内膜向腹腔逆流，而形成异位症。如这种手术在经期或经前进行，则风险更大。1.1.4家族史 子宫内膜异位家族史者的发病率为4%～6%，比无家族史者高出7倍之多。而与家族遗传无关。1.1.5一般情况 患者一般情况尚可，血压正常。体温：部分患者体温正常，不足半数患者伴发热，一般≤38℃，偶尔有体温可高达39℃者，此系化学性腹膜炎的应激反应。1.1.6腹肌紧张 查体：患者有不同程度腹肌紧张，压痛及反跳痛阳性，压痛以下腹部为著。疼痛部位不确定，严重者全腹压痛无明显差别。叩击痛阳性。若囊肿破口大，囊内容物流入腹腔量多，就诊晚，反应性腹腔积液多者，叩诊移动性浊音可呈阳性。否则，叩诊移动性浊音为阴性。我院曾有1例患者由于突发腹痛6d来院就诊，当日急诊手术时吸出混有囊内容物的咖啡色腹腔积液2800ml。1.1.7妇科检查 盆腔内诊时通常可发现宫颈举痛明显，子宫后位、固定。附件区一侧或双侧常可触及囊性包块或团块性肿物，与周围有粘连，活动差有触痛。若能在子宫颈、宫底韧带、后穹窿或直肠阴道隔膜发现触痛结节，则对诊断更有帮助。但要注意的是，巧克力囊肿破裂患者，由于囊肿破裂，囊壁瘪陷，同时腹肌紧张，腹痛拒按，患者难以配合，有时致内诊不满意，难以查明盆腔情况。1.2后穹窿或经腹壁穿刺术 拟诊卵巢巧克力囊肿破裂患者，行后穹窿穿刺，抽出咖啡色腹腔液，对明确诊断有十分重要的意义。对盆腹腔积液量多，叩诊移动性浊音阳性，后穹窿穿刺困难或阴性者，也可以经腹壁穿刺。若穿刺液不典型，可行镜检，镜下见到含铁血黄素的巨噬细胞有助于诊断。但对于子宫直肠陷窝粘连严重，或者积液粘稠，后穹窿穿有一定困难，也可为阴性。因此，在除外后穹窿穿刺操作技术的原因后，如患者症状体征高度可疑本病时，不能因后穹窿穿刺结果阴性而排除此诊断，可行进一步诊检查。1.3实验室检查1.3.1血常规的检查 多数白细胞（WBC）略升高，症状重，病程长者WBC升高显著。红细胞（RBC）及血色素Hgb正常，或与发病前无明显差别。1.3.2血清及腹腔穿刺液CA-125检查 子宫内膜异位患者血清CA-125可增高，但很少超过100IuJ/mI。巧克力囊肿破裂者血清CA-125可明显增高，可达正常值的数十倍，而病灶清除后即下降。研究发现，子宫内膜异位患者体液中的CA-125浓度较正常人高，其升高的机制可能为：①子宫内膜细胞返流至腹腔，刺激腹膜体腔间皮细胞化生，产生较多的CA-125抗原；②子宫内膜异位症伴随的炎性反应促进CA-125抗原从病变部位脱落，从而导致体液中的CA-125浓度升高。故临床上可通过检测体液中CA-1