案例分析考核社区获得性肺炎(daan).docVIP

（案例已经修改）案例考核——社区获得性肺炎 患者男，47岁，身高180cm，体重75kg，于4月7入院。 主诉：乏力、发热伴咳嗽、咳痰一周。 现病史：患者于一周前因劳累、受凉后出现乏力、发热，伴畏寒、咳嗽、咽痛，无寒战，无呕吐，无皮疹，咳嗽，咳少量白色粘痰，无咯血。发热最高至40.2℃，在家自服“布洛芬混悬液”后，出汗，热退。每日夜间发热，第二日发热时间前移。于社区门诊静脉注射“头孢”等药物（每日一次，具体药物及用量不详），症状未能控制。4月4日于我院门诊治疗给予“哌拉西林/他唑巴坦 4.5g q12h、阿奇霉素0.25 qd”等抗感染治疗，体温仍不能控制，为求进一步治疗，收入院。 患者自发病以来，神智清，精神可，进食可，大小便未见异常，体重无明显变化。 既往史：既往体健生于原籍，无外地及疫区久居史无移动性浊音；脊柱四肢正常，无双下肢浮肿ivgtt q12h 4.11-4.14 利奈唑胺注射液 0.6g ivgtt q12h 4.14-4.17 利奈唑胺片 0.6g po q12h 4.17-4.20 入院后诊疗过程： 4月7日（D1））））））））问题： 1.本患者的哪些症状及检查结果支持社区获得性肺炎的诊断，本患者是否符合入院标准？ 答案要点： ①本患者的感染为医院外罹患， ②具有新近出现的咳嗽、咳痰及发热症状； ③WBC13.72×109L； ④肺CT：右下肺炎性变。 ⑤患者入院前最高体温40.2℃，符合入院标准。 以上答案要点答出4条为优秀，3条为良好，2条合格。 2.对于本患者来说，最常见的病原菌是什么？ 答案要点：本患者为青壮年，无基础疾病，需住院治疗，常见病原体有 ①肺炎链球菌 ②流感嗜血杆菌 ③复合菌(包括厌氧菌) ④需氧革兰阴性杆菌 ⑤金黄色葡萄球菌 ⑥肺炎衣原体 ⑦呼吸道病毒等。 以上答案要点答出6条及以上为优，3-5条为良，1-2条为合格。 3.为何本患者门诊应用哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素治疗不能控制感染？ 答案要点： ①首先：联用的两种药物剂量都不够。哌拉西林他唑巴坦钠为时间依赖性抗菌药物，治疗一般感染推荐剂量为3.375g q6h或4.5g q8h，本患者使用4.5g bid难以达到很好是疗效；阿奇霉素治疗CAP推荐剂量为静脉0.5g，静脉滴注至少2天后改为口服0.5g。本患者身材魁梧，0.25g的剂量偏小。 ②其次，本患者可能为耐药菌感染。我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药，肺炎链球菌对青霉素的不敏感率也在20%左右，如果为高水平耐药，选择以上药物可能难以达到很好的治疗效果。 以上答案要点答出2条都答出为优，有遗漏为良，答出1条为中。 4.如何对本患者进行痰标本的采集教育，什么样的痰涂片结果有意义？ 答案要点：①采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。本患者入院前已经使用抗菌药物，应留取晨痰。嘱患者先行漱3次口，然后深咳嗽，将深部的痰咳出，留取脓性痰送检。 ②合格标本： 鳞状上皮细胞10个/低倍视野，多核白细胞25个/低倍视野，或二者比例1:2.5。 以上答案要点答出2条都答出为优，有遗漏为良，答出1条为中。 5.本患者留取血培养的时机？ 答案要点： ①采血培养应该在使用抗生素之前进行； ②但本患者在入院前已使用抗生素，所以如果本患者有间歇性寒战或发热则应在寒战或体温高峰到来之前0.5小时采集血液进行培养； ③若患者无发热规律应在寒战或发热后半小时后进行。 以上答案要点答出3条为优，2条为良，1条为合格 6.结合本患者的病程，请谈谈本患者最可能的病原菌是什么？为什么？ 答案要点： ①本患者可能感染的病原菌为耐药革兰氏阳性菌；如极高水平耐药PRSP （MIC16 mg/L）或MRSA感染。 ②原因：患者先后使用哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素、亚胺培南西司他丁钠感染不能控制，以上几种药物能覆盖社区获得性肺炎的常见致病菌，虽然亚胺培南西司他丁钠对高水平耐药PRSP （MIC2 mg/L）有效，但对极高水平耐药PRSP（MIC16 mg/L）或者为MRSA感染无效。 以上答案要点答出2条都答出为优，有遗漏为良，答出1条为合格。 7.本患者使用万古霉素后药学监护点有哪些？ 答案要点： ①过敏反应：红人综合征 ②滴速，1g万古霉素至少滴注2h，预防耳、肾毒性 ③每周复查肾功能：万古霉素的肾毒性 ④听力功能：万古霉素可致永久性或暂时性的耳毒性 ⑤每周复查血常规：万古霉素后可引起多种血细胞减少 以上答案要点答出4条为优，2-3条为良，1条为合格。 8.对于本患者是否应常规对其进行血药浓度监测？如果需要监测，应如何进行？ 答案要点： ①本患者为既往体健的中年男性，肾功能正常，没有合并其他肾毒性药物，不必要常规进行血药浓度监测。 监测