社区慢病管理.pptVIP

社区慢性病管理 高血压管理要求 随访纪录突出个性化管理、用药合理，监测指标纪录完整。 详细个体评估：首次评估与确定管理级别、不定期评估调整管理级别、年度评估与管理级别的调整 评估内容：目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、指导（膳食、运动、心理） 高血压管理分层 根据高血压病人目前的血压水平和危险分层将管理的人群分为三层，每层病人的管理方法和管理强度不同。 强化管理对象：目前血压水≥140/90mmHg和危险分层为高危及很高危的病人。 中度管理对象：目前血压水≥140/90mmHg的其他高血压病人。 一般管理对象：目前血压水平140/90mmHg的高血压病人。 危险分层（管理等级划分） 高血压随访要求 一般管理——每3个月随访一次，重点开展健康教育和提高病人的自我管理能力； 中度管理——每2个月至少随访一次，制定保健计划和随访； 强化管理——每1个月至少随访一次，制定保健计划和随访。 高血压随访 低危、中危组患者每年随访4次，分别为3个月（月度表）、6个月（半年表）、9个月（月度表）和12个月（年度表）。 高危、很高危组患者每年随访12次，每月1次。其中3月、6月、9月、12月的随访表使用内容相对较多的年度随访表；1月、2月、4月、5月、7月、8月、10月、11月的随访工作使用月度随访表即可，随访内容相对少一些。 提示：患者的分层是动态的