冠脉介入幻灯片.pptVIP

冠心病介入治疗 常用诊断导管 PCI器械选择常规 基本器械 导引导管（guiding catheter） 导引导丝（guiding wire） 球囊（balloon） 支架（stent） 导引导管 性能参数：支持力、内径大小、扭控性及抗折性（安全性）。 导引导管按照功能分为四段：超软的X线可视头端（安全区）、柔软的同轴段（柔软区、传送区）、中等硬度的抗折段（支撑区）及牢固的扭控段（扭控区、推送区）。 导引导管按照材质分为三层：外层是特殊的聚乙烯塑料材质，决定了导引导管的形状、硬度和与血管内膜的摩擦力；中层是12～16根钢丝编制结构，钢丝的编制方式不同，决定了导引导管的支持力大小、内径大小及扭控性；内层为尼龙PTFE涂层，以减少导丝、球囊、支架与导引导管内腔的摩擦力，并预防血栓形成。 导引导管选择 导引导管与冠脉开口的同轴性 支持力 冠脉内压力（内径大小、侧孔） 前降支：对于大多数起源正常的LAD病变选择JL4.0导引导管可满足手术要求；如果左主干开口较高或主动脉根部较小，可选择小一号的JL导引导管；如果左主干较短，短头的导引导管可提供更好的同轴性选择；对于闭塞病变、扭曲钙化病变等需要强支持力的情况下，Amplatz、EBU、XB等导引导管可提供较强的被动支持力。 回旋支：因LCX血管与左主干的成角关系，往往造成JL导引导管与LCX的同轴性不佳，而一旦进入左主干，轻柔的顺时针旋转JL导引导管可以获得稳定的同轴向插入；当主动脉根部扩张或JL4.0导引导管头部指向前方时，选择JL5.0是可行的；对于成锐角或开口位置较靠下的旋支可以考虑使用Amplatz left导引导管。 右冠脉：RCA解剖变异较大，而且RCA开口病变多见，如导引导管操作不当可直接造成开口的撕裂，因此选择导引导管应更加慎重。对于水平方向的RCA及大部分近端病变，JR4.0就能满足；当开口朝上呈牧羊钩状，JR的管尖与RCA开口不能同轴，导丝和球囊或是受阻或是根本不能通过钩状近端，更换Amplatz或Hockey-Stick会更好。 冠脉起源异常：LCA开口起源于RCA或右冠窦是最常见的冠脉畸形，选用JR、Amplatz常常获得成功；RCA起源于左冠窦，可选用Amplatz left；如果常规导引导管不能到位，不要盲目、重复操作，应进行升主动脉造影或复习左室造影图像，有助于发现冠脉开口；目前对起源于左窦前壁或无窦的冠脉畸形尚无适当的导引导管选择；术中遇到这种情况，可将导引导管放到冠脉开口附近，先尝试将导引导丝放置冠脉内，再进入球囊或直接调整导引导管，可将导引导管放置入冠脉开口，但这种操作对术者的要求较高，因为在进入冠脉开口以前，导丝的尖端可因多次接触主动脉壁而损坏。 移植血管桥：RCA静脉桥往往起源于主动脉根部上方2～3cm的前壁，开口多向下，用多用途或Amplatz导引导管可到达；LAD和LCX的静脉桥往往起源于RCA静脉桥的上侧方，可用JR4.0、left coronary bypass、Hockey-Stick或Amplatz导引导管；内乳动脉开口如无明显成角，可用JR4.0导引导管，如开口明显成角则应用专用的内乳动脉导管。 需要更大的支持力情况时：一般直径越大的导引导管以及头端为特殊形态的导引导管（如Amplatz、XB、EBU等）可以提供更好的被动支持力；而通过操作者的手法进行深插导引导管可以获得更大的主动支持力，往往选择直径较细的导引导管（如6F），此时应注意血管走行、直径、导引导管的形状（如短头、改良等）和直径。 介入器械外径较大、多套介入器械同时操作时：例如旋磨技术、kissing balloon/stent技术等，往往需要内径较大的导引导管，如7F、8F等。 左主干或RCA开口病变：对于狭窄较轻的开口病变，6F的导引导管一般不会影响血流，但对于开口病变较重的情况下，可选择带有侧孔的导引导管，同时可在导引导管离开冠脉开口的情况下，“悬空”进入导引导丝，减少堵塞冠脉开口的时间。 导引导丝 导引导丝 导引导丝的结构决定了其性能参数：调节能力、柔软性、推送力、支持力。 导引导丝大致可分为三个部分：柔软尖端，根据其设计不同可分为soft floppy tip、soft core to tip以及polymer tip with ICE coating，决定了导丝的调节能力、通过病变的能力及尖端柔软性；连接尖端与轴心杆的中间段（solder joint），此处的结构特点决定了导丝的支持力，同时中间段与两端的连接方式决定了导丝的综合性能；近端推送段的设计决定了导丝的推送性能。 导引导丝的选择 对于简单病变以及血栓性病变，建议选用如BMW、ATW、Stablizer Supersoft等通用型导引导丝，尤其对于血栓性病变（如A