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宜良县第一人民医院 科室医疗质量安全管理与持续改进记录册 （20 年） 科室： 医务科制 填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 宜良县第一人民医院 2012年12月20日 科室医疗质量安全管理控制小组工作制度 1、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量与医疗安全进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。质控活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请 单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。 5、每月底对科室质控情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 6、本医疗质量持续改进记录册由科主任负责，质控员负责填写。 宜良县第一人民医院 2012年12月20日 科医疗质量安全管理控制小组名单 姓 名 职 称 职 务 备 注 组 长 副组长 组 员 科室医疗质量安全管理控制小组职责 1、在科主任的领导和医疗质量安全管理督查工作领导小组办公室的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 2、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 3、对十四项核心制度的执行情况进行检查，并做好记录。 4、对各项护理制度执行情况进行检查, 并做好记录。 5、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出持续改进意见。 6、定期分析评判本科室医疗质量与安全动态，总结归纳，，对需改进的内容提出整改意见并报告科主任，协助科主任督促落实。 7、定期向医院质控办反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报医疗质量安全管理督查工作领导小组办公室。 宜良县第一人民医院 2012年12月20日 医疗质量安全管理与持续改进考核办法 一、每月由医院医疗质量监控管理办公室（质控办）负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核做出分数评定。 二、非手术科室定分100分，手术科室定分120分，实行倒扣分制，扣完为止。 三、科室考核评定分为五个档次，非手术科室考核分≥95分为优秀，考核分＜95、≥85分为良好，考核分＜85、≥75分为一般，考核分＜75、≥65分为差，考核分＜65分为较差；手术科室考核分≥110分为优秀，考核分＜110、≥100分为良好，考核分＜100、≥90分为一般，考核分＜90、≥80分为差，考核分＜80分为较差。 四、考核评定作为科室效益工资的30%部份之核算依据。考核评定为优秀的全额发放效益工资，考核评定为良好的扣发5%效益工资，考核评定为一般的扣发10%效益工资，考核评定为差的扣发20%效益工资，考核评定为较差的扣发30%效益工资。 宜良县第一人民医院