围手术期高血压病人的诊断及处1.docVIP

围手术期高血压病的诊断及处理 周湘哲①田瑞兆② [关键词] 围手术期 ； 高血压 高血压不仅是一种慢性的累及全身各系统的疾病,也是围手术期常见的、极具危害的疾病。根据发病机理，临床上将其分为原发性高血压和继发性高血压。围手术期高血压既可能是原有高血压病的延续，也可能是手术刺激引起的暂时性症状。无论前者还是后者，均是集疾病、麻醉、手术刺激及药物等多种因素为一体，表现出的器官和组织血流存在潜在危险的信号。 ⒈ 高血压的诊断及分级 根据WHO及ISH推荐[3，4]，，正常成年人收缩压＜18﹒7KPa(140mmHg)、舒张压＜12KPa（90mmHg）；收缩压＞140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg 即诊断为高血压。 分级：1级：SBP140-159 mmHg，DBP90-99 mmHg（亚组：临界高血压SBP140-149 mmHg，DBP90-94 mmHg）；2级：SBP160-179 mmHg，DBP100-109 mmHg；3级：SBP≥180 mmHg，DBP≥110 mmHg；单纯收缩期高血压SBP≥140 mmHg，DBP＜90 mmHg（亚组：临界收缩期高血压SBP140-149 mmHg，DBP＜90 mmHg）。当SBP和DBP分属不同分级时，以较高级别作为标准。 ⒉ 术前高血压复合危险因素的评估 高血压患者围手术期的危险性与血压密切相关。血压越高，中风及冠心病发作的危险越高。但血压水平并非唯一因素，要结合病史、靶器官损害情况评估并存的复合危险因素，如年龄、既往心血管病病史、靶器官损害情况、糖尿病、脂代谢异常、肥胖、吸烟、术前抗高血压治疗情况等，充分评估多种危险因素的复合作用，对术中全面衡量病情，合理选择降压药，减少术后并发症等均有重要意义。对伴有高血压的患者，合并多种复合危险因素比单纯血压增高更具风险性。 ⒊ 围手术期血压波动特点 围手术期由于患者对疾病、手术的恐惧，急诊病人对疼痛、意外伤害及手术中的操作刺激等均可造成血压升高。血压升高的程度与患者的基础血压、受刺激程度及原有高血压者血压控制水平相关。故对无高血压病史者若血压仅轻、中度升高者，可暂不急于处理，部分病人待情绪及病情稳定后，血压即可恢复正常。对于血压仍高者，或有高血压病史者，则可根据血压的具体情况采取相应的治疗措施。患者在麻醉诱导前、气管插管及拔管前后，在高血压病人自身调节机能减退的情况下，由于交感神经系统及肾素血管紧张素系统兴奋和激活花生四烯酸代谢血栓素A2产生增加等一系列应激反应，极易发生血压急剧升高。此时为了降低过高的血压，如麻醉加深过快或麻醉药物与降压药的不恰当联合使用，又可造成血压的再度剧升。如此反复造成血压的跳跃式波动。血压超过代偿极限，可引起高血压危象、高血压脑病、急性心力衰竭、肾功能衰竭、脑出血等；血压过低，由于冠状动脉灌注不足，可引起心肌缺血，甚至心搏骤停等；而持续较长的低血压则可导致肾脏灌注不足及由于血流缓慢，易引起脑血栓形成等[1，2]。 ⒋ 围手术期高血压药物的选择及与麻醉药物的相互作用 目前WHO和ISH推荐的抗高血压药有六大类[3，5]，即利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）及α1受体阻断剂。根据病人的不同情况及合并症的不同，选择相应的药物。高血压病人的血压若控制的好，其血流动力学改变将较少。因此，在对手术时机的选择中，应当注意到抗高血压药物是否已起作用并使血流动力学达到了稳定状态，通常需要数周。对没有β受体阻滞剂禁忌症的病人，使用β受体阻滞剂对于稳定手术当中的血液动力学特别有效。近年来问世的乌拉地尔为较有特色的α1受体阻断剂，其静脉制剂常用于高血压急症和控制手术过程中的高血压[1，3，5]。 抗高血压药物治疗与麻醉相关，故需注意以下两个方面：〈1〉术前是否停用降压药。目前认为术前应用降压药，不是术中影响循环的主要因素。〈2〉麻醉期间易发生低血压，其原因在于：① 高血压患者的病理、生理状态；② 降压药与麻醉药之间不利的相互作用。药物相互作用的不利影响有：交感神经系统活性下降，引起代偿性外周血管收缩功能受损、对拟交感药物的反应改变、副交感神经系统占优势、镇静、以及血压下降、心肌抑制增强、传导抑制等麻醉药物反应。 ⒌ 围手术期高血压的处理 ① 术前高血压的处理 对于病人情绪及病情稳定，但血压仍高于正常，符合WHO/ISH原发性高血压诊断标准及既往有高血压病史者，术前应给予适当的药物降压处理，对预防手术过程中的血压剧烈波动及心血管意外十分重要。降压目标为降至正常或理想水平，即对中青年患者或合并糖尿病的患者，血压降至135/85mmHg或正常范围；对≥60岁的老年患者，应降至140/90mmHg以下[3，4]。治疗应坚持到术前