精通外科—普p外部分14电灼器,氩束凝固器,冷冻疗法和其它止血及组织失活器械.docVIP

14 电灼器，氩束凝固器，冷冻疗法和其它止血及组织失活器械 Roger D. Hurst, Alessandro Fichera, and Fabrizio Michelassi 电灼器 电灼器用电能产生的热对组织产生烧灼作用。产生的热导致组织汽化，作用如切割电流，组织脱水或小血管如用电凝一样的阻塞。电外科的实践可以追溯到1920年。虽然普外科接受此器械作为常规应用花费了许多年的时间，现在它已成为手术室里一个不可缺少的仪器。事实上所有的外科医生都已把电灼器作为标准的手术工具。虽然它的应用已得到普及，令人惊奇的是很少有医生熟悉这一仪器如何工作，许多人完全不了解它的潜在危害。 医生和科学家们从16世纪的后期已经开始实验在活体组织上应用电流。但是直到1890年d′Arsonal实验研究出高频交流电的生理学作用后才为电外科学奠定了初步的基础。应用粗制的电花发生器，d′Arsonal发现非常高频率的震动电流（如超过10，000Hz）不会产生低频电流或直流电时对神经肌肉的刺激。1908年，Lee deForest发明了一种能够传递被容易控制的切割电流的发生器，进行分离时出血少，局部洁净。尽管这一发明意义重大，临床上对这种初期仪器的应用仍是有限的。deForest电灼器用真空管产生有效电外科学必需的高频电流。此器械的最大不利点就是消费增加，因为真空管本身昂贵并需要反复置换。火花间隙发生器的导入克服了费用的问题。生理学哲学博士W. T. Bovie在波士顿工作期间参与了Liebel-Flarsheim公司的工作，发明了一种低费用的火花间隙发生器。1926年Harvey Cushing证明了Bovie的设备的合理性，并认识到其对神经外科技术革命的作用。Cushing在此后的仪器改进方面与Bovie广泛合作，制出了如今知名的Bovie仪器。 虽然现在的电灼器依赖固态线路而不是火花间隙电极或真空管，其电流频率和波形均以最初的Bovie仪器产生的形式为基础。Cushing对电外科的支持及其对神经外科总体上深刻的影响没有使普通外科医生同时接受这一仪器。在1950年以前未开展非燃烧的吸入麻醉时，应用电外科存在燃烧与爆炸的危险。除此之外还要担心过分的热效应造成组织热损伤及后续的对伤口愈合及感染的影响。随着时间的推移，这种担心解除了。现在，电外科已被视为普通外科可利用的最基本的可利用的工具。 手术原则 电外科手术原则的关键就是高频震荡电流对去极的膜无兴奋作用。超过10，000Hz的电流从主电极至地线不造成导致惊厥的肌肉收缩或神经刺激。当低频率的电流通过肌肉时，大多数纤维去极，这样会导致肌肉收缩和神经刺激，从而出现象电休克一样的不良感觉。这种不良反应可以通过应用极端高频的电流避免。手术当中应用电外科发生器发出的无线电波最常见的频率是500，000Hz-3MHz。 事实上高频率的震荡电流对肌肉兴奋膜和神经无去极，因此该仪器可以用于非瘫痪或清醒的患者，不会产生肌肉收缩或电休克的感觉，这些情况可以出现在低频率或直流电时。有时在接触的部位放电是由于信号解调，热作用会导致接触主电极部位的肌肉收缩，而不会影响主电极与地线之间的肌肉群收缩。 电灼器是一种需要在患者与操作部位形成闭合电路的电发生器。为了完成通过组织的闭合电路，与患者接触的要有两个电极。进入患者体内的称为主电极，从患者体内出来的称为回流电极(Fig. 1)。单电极的电灼器手柄的顶端为主电极，地极为回流电极。双极电灼器的主电极及回流电极均在手柄部，双极钳的一端为主电极，另一端为回流电极。 由特殊电流释放的电能的量取决于电流通过的介质的阻力。阻力与导体的长度成正比，与导体的截面积成反比。主电极的设计在与组织接触的位置面积很小，因此使主电极与组织之间产生高电阻，使高阻力处出现高能量释放。当高电流从身体的接触部位释放出来时，可以传导到更大的区域，有效的电阻和电流密度随之降低，因此不会在接触区以外出现明显的热损伤。回流电极的设计是截面积大，因此传导性高，阻力小，这样使通过人体的电流无害。 电流对组织的作用有赖于电流的大小和电流作用的时间。虽然增加电流的大小意味着更强的切割和凝固作用，同时也意味着对组织更多的热传导。由电灼器产生的热量与电流作用的时间是成比例的。因此，为了避免过度产生热量并造成组织的损伤，很重要的一点就是避免过强的电流和过长时间应用电灼器。应将电灼的功率尽可能地设定在最低点使其产生预期的电切或电灼作用。设定的功率过高会导致组织的过度破坏，而过低作用的时间就要延长，从而使周围组织出现热损伤。根据积累的经验发现呈正弦曲线的高频电流产生真正的切割效果(Fig. 2)。正弦曲线切割电流在一个很小的区域导致高能量的传导。与组织相接触的点的温度可达600°C