心脏疾病幻灯片.ppt

病理生理 正常人静息时冠状动脉血流量每分钟250ml，占心排血量的5%。心肌摄氧量相对恒定。 体力活动或激动时，心肌摄氧量增大。 冠状动脉狭窄心肌摄氧量增加时，冠状动脉供血不足，心肌缺血，严重者心肌梗死。 临床表现及诊断 心肌缺血的症状（心绞痛）?心肌梗死（心律失常、心源性休克、心力衰竭或心室壁破裂）? 室壁瘤（波及乳头肌，腱索坏死断裂）?二尖瓣关闭不全；波及心室间隔?室间隔缺损。心肌长期缺血缺氧?心肌广泛变性和纤维化?心脏扩张?缺血性心肌病。 管腔狭窄轻者可不出现心肌缺血的症状。病变严重者冠状动脉血流量可减低到仅能满足静息时心肌需要的氧量，但当体力劳动、情绪激动等情况下，心肌需氧量增加就可引起或加重心肌血氧供给不足，出现心绞痛等症状。 冠状动脉发生长时间痉挛或急性阻塞，血管腔内形成血栓，使部分心肌发生严重、持久的缺血，可以造成局部心肌坏死，亦即心肌梗死。心肌梗死最常发生在左冠状动脉前降支分布的区域。急性心肌梗死可引起严重心律失常、心源性休克、心力衰竭或心室壁破裂，目前死亡率仍然较高。 发生过心肌梗死的病人，由于坏死的心肌被瘫痕组织替代，病变的心室壁薄弱，日后可形成室壁瘤。病变波及乳头肌，或键索坏死断裂，即产生二尖瓣关闭不全。病变波及心室间隔，可以穿孔，成为室间隔缺损。 心肌长期缺血缺氧，引起心肌广泛变性和纤维化，导致心脏扩张。临床表现为一种以心功能不全为主的综合征，称为缺血性心肌病，预后较差。 治疗 原则：根据病变严重程度选择治疗方法。 方法：1、内科保守治疗：病变轻或极重抗心绞痛，降血脂，溶栓。 2、心脏介入治疗。 3、冠脉搭桥术。 冠心病的手术治疗 适应症： 心绞痛内科治疗不缓解 主干及主要分支明显狭窄 梗塞后某些严重并发症 禁忌症：慢性充血性心衰 肺高压 CABG: AO-CA，IMA-CA，RGA-CA 大隐静脉 (great saphenous vein) 胸廓内动脉 (internal thoracic artery) 胃网膜右动脉 (right gastroomental artery) 桡动脉 桥血管选择 5年通畅率60－70％ 5年通畅率90% 手术死亡率2.1% 5年生存率85% 冠脉搭桥手术(CABG) 取大隐静脉 检查桥血管 切开冠状动脉 冠脉搭桥的手术方式 体外循环下冠脉搭桥术 非体外循环心脏跳动下冠脉搭桥术 * * * * * X线检查:轻度狭窄病例，X线片可无明显异常。中度或重度狭窄，常见到左心房扩大:食管吞钡检查可发现左心房向后压迫食管，心影右缘呈现左、右心房重叠的双心房阴影。主动脉结缩小、肺动脉段隆出、左心房隆起、肺门区血管纹理增粗。肺间质性水肿的病例，在肺野下部可见横向线条状阴影，称为Kerley线。长期肺瘀血的病例，由于肺组织含铁血黄素沉着，可呈现致密的粟粒形或网形阴影。 诊断 诊断根据病史、体征、X线、心电图和超声心动图检查即可确诊。 治疗 原则：心功能Ⅱ级以上均应治疗。 目的：扩大二尖瓣口，解除左房排血障碍，缓解症状，改善心功能。 手术前准备 强心、利尿、扩血管，改善全身情况，纠正水电紊乱、改善心功能等。 方法 1、闭式二尖瓣交界分离术：1952年 伦敦 Souttar 经心耳手指分离，成功，术后恢复良好，5年后死于栓塞。 2、体外循环下直视切开--修复、换瓣。 3、心导管：球囊扩张（优点：不需剖胸，损伤小，恢复快；禁忌：狭窄伴有关闭不全，主动脉瓣有病变，心房纤颤，瓣叶病变严重，有钙化，左房内有血栓，二尖瓣术后再狭窄。） 二、二尖瓣关闭不全 风湿性二尖瓣关闭不全较为多见，半数以上病例合并狭窄，主要病理改变是瓣叶和腱索增厚、挛缩、瓣膜面积缩小、瓣叶活动度受限制以及二尖瓣环扩大等。 细菌性心内膜炎可造成二尖瓣赘生物或穿孔。其他原因所致之腱索断裂、乳头肌功能不全、二尖瓣脱垂等均造成二尖瓣关闭不全。 病理生理 左心收缩?左心房血量↑压力↑?左心房扩大和肥厚?左心室扩大和肥厚?二尖瓣关闭不全加重?左心衰。 肺静脉淤血?肺循环压力↑?右心衰。 体格检查 主要体征是心尖搏动增强并向左向下移位。心尖区可听到全收缩期杂音，常向左侧腋中线传导。肺动脉瓣区第二音亢进，第一音减弱或消失。晚期病例可呈现右心衰竭以及肝肿大、腹水等体征。 辅助检查 心电图：轻病例心电图可正常，较重者显示电轴左偏、二尖瓣型P波、左心肥大和劳损。 X线检查：左心房和左心室明显扩大。 超声心动图：心脏收缩时二尖瓣口未能完全闭合，左心房、左心室扩大。 心导管：肺动脉压力↑心排指数↓ 治疗 手术适应证：关闭不全症状明显，心功能受影响，心脏扩大。 原则：手术治疗。 方法：1、二尖瓣修复成形术：瓣环重建术；乳头肌和腱索的修复；人工瓣环或腱索的植入；瓣叶的修复。 2、二尖瓣替换术（机械瓣膜和生物瓣膜）。