重点科室医院感染质量管理与检查要点79316幻灯片.ppt

贵州省医院感染指导中心主任 夏贵喜 关于对贵州省 所医院重点科室医院感染管理督查的计划 检查内容 对医院的五个重点科室（血透室、输血科、急门诊、ICU病房、产房、母婴室或新生儿科）进行医院感染管理督查。 检查方式 一看、二问、三查、四反馈 检查标准 根据《卫生部〈2008-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查方案〉》、卫生部《医院感染管理办法》以及卫生厅医政处拟定《贵州省医院管理评价指南（试行）实施细则（1000分）》，反复学习后制定检查标准(附后)。 检查细则 评分标准：每个医院检查5个重点科室,每个科室20分,满分100。每个科室检查5个内容(包括若干小项),每个内容4分,缺一项扣1分,扣完为止。 ICU病房： 1、是否布局合理，分治疗区和监护区。治疗区内设非手触式洗手设施，监护区每床面积不少于9.5M2,每天进行空气消毒,每月进行空气监测，并保存结果备查。 2、工作人员进入ICU是否着装整齐，穿专用工作服、戴帽子、口罩、换鞋，严格执行无菌技术操作规程，认真洗手及手消毒，特殊操作时戴手套，每月对洗手效果进行监测，并保存结果备查。 ICU病房： 3、注意病人各种留置管的观察、局部护理与消毒，每日评价是否有留置导管的必要,如不需要尽快拔管,有留置导管的相关标准。感染病人与非感染病人分开，特别是MRSA或高度耐药菌等特殊感染的病人安置有相应措施（现场提问）。 4、对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物有消毒管理措施，定期进行监测并有监测结果。 5、有严格的探视制度，并对探视人员有一定的行为规范。科室医务人员参加预防医院感染知识培训，并有培训记录 血透室： 1、是否布局合理，严格划分普通病人血液净化间、隔离病人血液净化间，有健全的消毒隔离制度，对血透机定期消毒，严格监测，物表、空气、仪器表面等每月进行监测，并保存结果备查。 2、 工作人员定期体检，操作时注意消毒隔离，加强个人防护，进入血透室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手，每月对洗手效果进行监测，并保存 结果备查。 血透室： 3、对透析病人常规进行透析前肝功能、肝炎病原学等化验检查，传染病患者在隔离血液净化间内进行，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人专机透析。加强透析液制备输入过程的质量监测，透析用水、透析液细菌总数每月监测一次，透析用水化学污染物、内毒素检测达标。 4、依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器，复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签知情同意书。 5、严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急预案。 输血科： 1、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。 必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。 2、是否布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区，各区洁净度的要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分室在II类环境中进行，血浆置换术应在II类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。 输血科： 3、储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。 感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。 4、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。 5、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。 急诊科： 1、急门诊独立设置，布局合理，设单独出入口和隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。 2、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。 急诊科： 3、建立健全日常清洁、消毒制度。各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。 4、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。 5、严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急预案。 产房、母婴室、新生儿科： 1、产房周围环境是否清洁、无污染源，相对独立，便于管理。布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，有隔离分娩室。 墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。  产房、母婴室、新生儿科： 2、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似传染病的产