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台灣省有機農業生產協會有機農產品業者 首次/重新申請 個人驗證申請書本欄申請請勿填寫 號： □個人(姓名：) □其他() 收件日期：一、個人申請應備相關資料確認(申請人自行檢查已備妥之相關文件與附件，確認齊備與填寫完整後再送件，以免文件往返耽誤審查時程) 1.首次/重新 申請者: □最新之地籍圖謄本影本 □最新之土地登記謄本影本 □合約期限內耕地租賃契約(土地自有免附) □每年之土壤肥力分析報告影本 □外購肥料及防治資材之許可登記證及檢驗報告、說明書 □首次申請者，檢具申請日前三個月之有機栽培工作紀錄 □外購種子(苗)、肥料、防治資材之購買單據 □首次申請者，檢具申請日前三個月之採收、出貨紀錄 □種子(苗)或繁殖體使用、肥料使用、病蟲害資材使用、雜草管理之紀錄影本、生長調節及微生物製劑資材使用紀錄影本 □重新申請者，檢具一年有機栽培工作紀錄 □自製客訴申請表及客訴流程圖 □重新申請者，檢具一年之採收、出貨紀錄及標章使用紀錄 □自製產品下架回收程序或流程圖 □重新申請者，檢具三年內之土壤、水質檢驗報告影本 □產品包裝袋或包材樣式 □重新申請者，檢具顧客投訴事件處理紀錄影本 □其他相關紀錄影本(1.緩衝帶維護紀錄、2.資材保管場所清潔紀錄、3.容器衛生管理及保管紀錄、4.廢棄物處理、保管場所清潔紀錄、5.產品貯藏場所 清潔、維護、檢查紀錄、 6.作業用具、機械清潔、維護、檢查紀錄、運輸車輛清潔紀錄) 一次加工 申請者: □廠區配置圖 □品質管制程序 □生產(產製)流程圖 □衛生管理、廢棄物管理計劃或紀錄表單 □身體健康檢查報告 □生物防治資材購買單據及證明文件 □廠(場)區溫度計/溼度計之校正紀錄表2.增列(減列)地段、地號、面積、品項: 變更別 地 段、地 號 面積(平方公尺) 品 項 □增列□減列二、首次/重新評鑑申請驗證說明 1.申請台灣省有機農業生產協會(以下簡稱本協會)驗證之業者，從受理收件後，須經過書面審查、實地查驗、產品檢驗、驗證決定之各階段驗證程序通過後，始可核發證書。 2.申請人針對各階段驗證程序所產生缺失，請在規定時間前將矯正事項儘速補正，加快驗證流程。 3.申請者所使用之有機農產品及有機農產加工品驗證基準，應為最新且有效版本。 三、申請基本資料 (請依實際情況() 申請種類：□個人驗證、□集團驗證(產銷班班員) 申請類別：□有機農糧產品 申請類型：□首次申請、□增項評鑑、□重新評鑑、□轉證 通過驗證字號:農業經營者名稱：負責人(班員)：電話：傳真：電子信箱：農產品經營業者地址:聯絡地址:自行包裝地址:□不適用 一級加工廠址：□不適用 轉證者，原通過驗證機構驗證：證書編號：全部生產面積：公頃、 申請有機驗證面積：公頃 ˙持有本協會最新版本「有機農產品驗證作業手冊及驗證基準」：□是、□否 ˙確認申請驗證基準範圍：有機農產品及有機農產加工品驗證基準：□第一部份共同基準、□第二部分加工、分裝及流通、□第三部分作物 ˙農場是否平行栽培(同時擁有慣行耕作田區)? □是、□否 選擇是，請說明如何確保不受慣行栽培汙染：˙生產場環境條件：□平地、□坡地、□河川地、□林地、海拔高度：公尺 ˙灌溉水源：□河水、□井水、□山泉水、□地下水、□溝渠水、□自來水、□其它˙勞動人力：自家人人、固定僱工人、臨時工人，合計人 ˙設施：□育苗室、□堆肥舍、□倉庫、□包裝室、□冷藏庫 ˙主要機械：□曳引機、□耕耘機、□插秧機、□收穫機、□乾燥機、□中耕機、□割草機 、□噴藥桶、□冷藏車、□搬運車、□貨車、□其他身分證黏貼處(正面)身分證黏貼處(背面)四、農產品驗證基本條件自評表 1.申請本協會有機農產品驗證前，申請人應具備經營管理基本能力及有機生產的基本環境條件。 2.此自評表作為申請驗證前之能力與環境的評估。 3.申請業者於提出申請前，應先自我評估本表。 4.自我評估的結果，可使本協會增加對申請業者的了解，並減少彼此認知的落差。 申請業者： (一)能力評估 是( 否( (1) 具有農業實作經驗(經營管理一年生短期作物，至少3期作經驗；多年生長期作物，至少1期作經驗) (2) 參加過相關團體舉辦的有機農產品栽培研習 (3) 完整研讀農委會有機相關法規及本協會驗證作業手冊，並了解內容。 (4) 申請集團驗證者，應具有負責業務之規劃及控制或管理功能之總部，所有成員均應與該總部有法律或合約之關係，並採行由總部所制定、建立一致之品質管理系統，且接受總部持續追蹤查驗及矯正之要求。 (二)有機生產環境基本要求 是( 否( (1) 非土壤/地下水污染控制場址。 (2) 生產區固定，界線明確。 (3) 生產區沒有明顯的汙染源。 (4) 申請業者應了解生