40-2_神経線維腫症(Ⅱ型).docVIP

40-2 神経線維腫症(Ⅱ型)　臨床調査個人票　　　　（1.新規） ふりがな 性別 1.男 2.女 生年 月日 1.明治 2.大正 3.昭和 4.平成 年　　　月　　日生 （満 歳） 氏名住　　所 郵便番号 電話　　　　（　　　）出 生 都道府県 発病時在住 都道府県 発病年月 1.昭和 2.平成 年 　月（満　　歳） 初診年月日 1.昭和 2.平成 　年　　月　　日 保険種別 1.政 2.組 3.船 4.共 5.国 6.老 身体障害者 手帳 1.あり2.なし1.要介護（要介護度　 　）2.要支援 3.なし　 生活状況 社会活動（1.就労　2.就学　3.家事労働　4.在宅療養　5.入院　6.入所　7.その他（）） 日常生活（1.正常　2.やや不自由であるが独力で可能　3.制限があり部分介助　4.全面介助） 家族歴 1.あり　　　2.なし　　　3.不明 ありの場合（続柄） 受診状況 (最近6か月) 1.主に入院2.入院と通院通院.往診あり　5.入通院なし　6.その他( 発症と経過（具体的に記述） 【WISH入力不要】 最 近 の 経 過 1. 軽快2. 不変3. 徐々に悪化4. 急速に悪化5. 不明 診　断 1. 両側性聴神経腫瘍を認める 家族にを認め、片側性の聴神経腫瘍を認める 家族にを認め、神経鞘腫、髄膜腫、神経膠腫、若年性の白内障のうち２項目を満たす 臨 床 症 状 中枢神経腫瘍 ① 右聴神経鞘腫（前庭神経鞘腫） 1.あり 2.なし 3.不明 ② 左聴神経鞘腫 ③ 右三叉神経鞘腫 左三叉神経鞘腫他の脳神経鞘腫① Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ ② Ⅶ脳神経1.あり　 2.なし　 3.不明 ③ Ⅸ，Ⅹ，ⅩⅠ④ ⅩⅡ脳神経1.あり　 2.なし　 3.不明 頭蓋内髄膜腫1.あり（　　　個） 2.なし　 3.不明 脊髄腫瘍 ① 脊髄神経鞘腫 1.あり（　　　個）　 2.なし　 3.不明 ② 脊髄髄膜腫 　 1.あり（　　　個） 2.なし　 3.不明 ③ 脊髄神経膠腫1.あり 2.なし　 3.不明 皮膚病変 ① 色素班1.あり（　　　個）　 2.なし　 3.不明 ② 神経鞘腫　　 1.あり（　　　個） 2.なし　 3.不明 その他の所見 ① 若年性白内障1.あり 2.なし 3.不明 ② 脳内石灰化1.あり 2.なし 3.不明 ③ その他1.あり（） 2.なし3.不明神経症状平成　　年　　月現在 右聴力損失（）dB　 ① 右聴力低下　 70dB超　100dB以下 ② 右聴力低下　　100dB超 左聴力損失（）dB　 ③ 左聴力低下　 70dB超　100dB以下 ④ 左聴力低下　　100dB超 ⑤ 一側顔面神経麻痺 ⑥ 両側顔面神経麻痺 ⑦ 小脳失調 1.あり（１点）2.なし 1.あり（点）2.なし1.あり（１点）2.なし1.あり（点） 1.あり（１点） 2.なし1.あり2.なし1.あり2.なし 一側又は両側顔面知覚低下 1.あり2.なし ① 嚥下障害又は構音障害 ② 複視 ③ 一側失明 ④ 両側失明 1.あり2.なし1.あり2.なし1.あり2.なし1.あり2.なし ① 半身麻痺 ② 失語 ③ 記名力低下 ④ 痙攣発作 1.あり2.なし1.あり2.なし1.あり2.なし1.あり2.なし ① 軽度脊髄症状（1.痛み　2.歩行障害　3.上肢脱力　4.排尿排便障害） ② 高度脊髄症状（1.歩行不能　2.一側又は両側の上肢機能全廃） 1.あり2.なし 1.あり2.なし 治療 1.手術（手術にはガンマナイフなどの放射線手術も含む） 　　（腫瘍名：術式：）（腫瘍名：術式：）（腫瘍名：術式：） 2.なし3.不明　 医療上の問題点 【WISH入力不要】 医療機関名 医療機関所在地 医師の氏名印電話番号（　　　　）記載年月日：平成　　　年　　　月　　　日2007-01-01 40-2 神経線維腫症(Ⅱ型)　臨床調査個人票　　　　（2.更新） ふりがな 性別 1.男 2.女 生年 月日 1.明治 2.大正 3.昭和 4.平成 年　　　月　　日生 （満 歳） 氏名住　　所 郵便番号 電話　　　　（　　　）出 生 都道府県 発病時在住 都道府県 発病年月 1.昭和 2.平成 年 　月（満　　歳） 初診年月日 1.昭和 2.平成 　年　　月　　日 保険種別 1.政 2.組 3.船 4.共 5.国 6.老 身体障害者 手帳 1.あり2.なし1.要介護（要介護度　 　）2.要支援 3.なし　 生活状況 社会活動（1.就労　2.就学　3.家事労働