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蛛网膜下腔出血的护理 神经内科 2012.08.30 病例介绍 14床，安荣凤，患者，女性，81岁，因“突发左侧肢体无力2小时余”于08月24日 00：30急诊入院，既往有“高血压。房颤。肺癌 病史”，入院神智清楚，血压180\90有头痛无恶心呕吐言语清晰对答切题，双眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0厘米，对光反射存在，伸舌居中，颈软，无抵抗，左侧肌张力低，左上肢肌力0级，左下肢肌力1-2级，巴氏征（+），左侧肢体肌力肌张力正常，巴氏征（—），头颅CT示右顶叶脑出血，蛛网膜下腔出血，病程中有大便溺身，左下肢肢体抽搐，遵医嘱给予吸氧，脱水降颅压，预防并发症，入院2小时患者开始呈嗜睡，后渐浅昏迷，压眶反射存在，呼之不应，双侧瞳孔对光反射迟钝，巴氏征（+）.患者于24日11时测T：37.9度，密切监测生命体征，最高T:38.8度。于25日15时40分复查CT示：1.右侧顶，枕叶脑出血，破入两侧脑室。2.蛛网膜下腔出 血。 定义 蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血。此外，危急临床还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称之为继发性蛛网膜下腔出血，又有外伤性蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血约占急性脑卒中的10%，占出血性脑卒中的20%。 病因病理 1　　凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅内动脉瘤、脑血? 管畸形、?高血压动脉硬化症、脑底异常血管网（moya-moya病）和血液病等为最常见。 2 动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见。动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。当血管破裂血流入脑蛛网膜下腔后，颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。另外大量积血或凝血块沉积于颅底，部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液的回吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水，使颅内压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了脑水肿，甚至导致脑疝形成。 3 血液进入蛛网膜下腔后、血染脑脊液可激惹对血管、脑膜和神经根等脑组织，引起无菌性脑膜炎反应。脑表面常有薄层凝块掩盖，其中有时可找到破裂的动脉瘤或血管。随时间推移，大量红细胞开始溶解，释放出含铁血黄素，使软脑膜呈现锈色并有不同程度的粘连。如脑沟中的红细胞溶解，蛛网膜绒毛细胞间小沟再开通，则脑脊液的回吸收可以恢复。 判定动脉瘤的部位 　　1、　出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。 　　2、　鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤。 　　3、　外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤。 4、 额叶半球间裂基底部出血提示前交通动脉的动脉瘤。 临床表现 蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。 　　1、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。 　　2、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。 3、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。 辅助检查 　　1、头颅CT：是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。 　　2、脑脊液（CSF）检查：通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。如果出血量少或者距起病时间较长，CT检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查CSF。均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且示新鲜出血，如CSF黄变或者发现吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等，则提示已存在不同时间的SAH。 　　3、脑血管影像学检查：有助于发现颅内的异常血管。 （1）脑血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%，可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原 　　 （2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：是无创性的脑血管显影方法，主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查，动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者。 　　4、其他：经颅超声多普勒（TCD）动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛（CVS）倾向和痉挛程度的最灵敏的方法；局部脑血流测定用以检测局部脑组织血流量的变化，可用于继发脑缺血的检测症状特点 脑膜刺激征 为脑膜受激惹的表现。阳性见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔为脑膜受激惹的表现