质管成办分工.docVIP

医疗质量安全管理与持续改进 质量与安全管理组织 评审标准 评 审 要 点 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 4.1.1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。 4.1.1.1 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。 【C】 1．医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。（质管办、相关科室、相关委员会） 2．有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。（质管办） 3．各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。 4．院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。 【Ｂ】符合“C”，并 1．各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。 2．院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。（院办、质管办） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。（院办） 2．医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。（院办） 1、医院质量管理组织架构图。 2、医院专门质量管理部门人员岗位职责与工作记录。 3、医院领导、各部门负责人参与医院质量与安全管理持续改进的资料。 4、质量管理组织定期专题研究质量与安全工作的记录。 5、院长查房、办公会关于质量与安全管理及持续改进的记录。 访谈院领导和质控科负责人，在质量与安全管理工作中，体现决策、控制与执行情况。 4.1.1.2 职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。 【C】 1．各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。（各职能部门） 2．根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。（质管办） 3．对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。（院感科、与重点部门、关键环节和薄弱环节 4．定期分析医疗质量评价工作的结果。（医务科、各职能部门） 5．有履行指导、检查、考核的工作记录。 【Ｂ】符合“C”，并 1．有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。（院办、人事） 2．有多部门质量管理协调机制。院办、质管办） 3．运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。（医务科、护理部、院感科、质管办等各相关职能科室） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。职能部门、各临床医技科室） 1、各职能部门制定的质量与安全管理工作计划、实施方案。 2、职能部门对重点部门、关键环节和薄弱环节检查记录。 3、职能部门对医疗质量指导、检查、考核、分析资料。 4、专门的质量管理部门对全院医疗质量和安全审核、评价、监督材料。 5、运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全监管、整改及效果评价记录。 追踪多部门质量管理协调机制的落实情况。 4.1.1.3 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。 【C】(各临床医技科室） 1．有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 2．有科室质量与安全管理工作计划并实施。 3．有科室质量与安全工作制度并落实。 4．有科室质量与安全管理的各项工作记录。 【Ｂ】符合“C”，并 1．对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。 2．对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 3．能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 科室质量与安全水平持续改进，成效明显。(各临床医技科室） 1、科主任作为第一责任人的科室质量与安全管理小组人员岗位职责、制度及计划、质控方案及有关记录。 2、科室质量与安全定期检查记录。 3、科室运用质量管理方法与工具，持续改进医疗质量记录。 4、数据或实例证明，科室质量与安全管理持续改进有成效。 4.1.2有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 4.1.2.1 有医院质量与安全管理委员会及各质量相关